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病案科數據質量的好與壞，直接影響DRG結算的效率

醫院病案首頁的數據質量問題是最近2年的熱門話題，也是醫院重復強調的問題。目前存在的主要問題是編碼字段填寫不規范、主要診斷編碼填寫不標準、編碼填寫不符合編碼規范、原始數據不匹配等。

隨著醫保支付方式改革的推進，病案首頁的重要性日益凸顯，醫院需要做好按DRG付費的順應改革。為了不在病案首頁填寫上“吃虧”，醫院應從以下幾個方面入手。

第一，臨床醫生的準確填寫是基礎。臨床醫師是填寫病歷的第一步，必須加強對臨床醫師填寫病案首頁的培訓，確保醫師填寫病案首頁規范、準確、完整。

第二，病案科的把關是質量保證。病案編碼員在DRG醫保支付改革中重要性日益凸顯，但目前部分醫院缺乏編碼員或編碼員技術能力欠缺，嚴重影響病案質量和DRG付費工作的開展。醫院必須配備足夠的編碼員，在加強編碼業務能力培訓的同時，也要加強按DRG付費相關政策的培訓。

第三，財務部門的準確分類是保障。收費管理員應根據《病案首頁費用分類與醫療服務收費分類對照表》，嚴格做好住院病案首頁費用歸類，確保每筆費用類別清晰、準確。

第四，信息管理系統的完善是支撐。在信息系統中設置核對功能模塊，對病案數量、財務信息、診斷、手術操作、入組、分值等多維度進行醫院與醫保局數據核對，保證醫院與醫保局信息的一致性。

最后，還要做好全院培訓工作，并將考核標準，考核方式進行全面評估，定期開展病案首頁質量監督培訓工作，定期反饋病案首頁錯誤情況，并尋找出現錯誤的原因，提出相應的改進措施。還要設置專職病案首頁，并對相關責任人提出整改意見，監督實行，確保質控工作順利實施等。

總的來說，就是臨床要“寫得準”：正確的主要診斷，全面的并發癥／合并癥，正確全面的手術操作，規范、全面、準確填寫病案首頁全部項目；病案要“編得對”：正確理解診療信息，準確翻譯ICD－10及ICD－9手術操作編碼；財務要“費用準”：分類準確，費用準確；信息要“傳得全”：接口標準統一，數據傳送無誤。

此外，醫保經辦機構還要不斷加強智能審核，提高對醫保大數據的挖掘分析能力，切實提升醫保智慧監管水平。定期組織專家和定點醫療機構有關人員對病案進行交叉抽樣檢查，年抽樣比例原則上不低于5％。醫保經辦機構應分析抽樣檢查情況并報主管部門。

對查實定點醫療機構存在“高套點數”“分解住院”“掛名住院”“體檢住院”“推諉病人”、將住院醫療費用分解至門診、零售藥店或讓病人單獨自費結算等行為，醫保經辦機構應根據《定點醫療機構服務協議》的規定，不予結算相關病例點數，情節嚴重的扣除相應病例2—5倍的點數，并予以通報。

DRG點數法的作用：避免過度醫療、促進分級診療等

DRG點數法是通過轉變醫保經辦機構以及各個定點醫院之間的談判方式，既能從行政角度來解決醫保額度分配問題，又能讓醫療機構主動的參與到指標分配之中。

于醫院來說，通過點數法，可以增強醫院因病施治、合理檢查、合理用藥，提高了醫保基金使用效率，醫保與醫院實現了＂雙贏”。通俗的說，醫保點數付費法與之前的醫保支付方式相比較具有較大差別。不僅能夠將有限的資金應用在關鍵的環節，而且還能夠保證醫保費用管理更加的精細化。那么點數法的主要優點有哪些呢？具體如下：

一、避免過度醫療

避免過度醫療。在醫保點數付費法的條件下，醫院的結算總額與醫療機構提供的服務點數具有正相關性，并且能夠保證成本降低和服務量較多的醫療機構獲得收益。通過這樣的支付方式能夠鼓勵醫院根據患者的實際需求提供相關的服務，避免過度醫療的情況，盡可能的降低患者的醫療成本。

二、完善內部監控機制

通過醫保點數付費法不僅可以模糊了病種費用以及醫療機構的關系，而且還能夠通過病種分值的方式針對各個醫療機構獲得醫保基金支付的額度，這樣就能夠將區域內的所有醫療機構進行統籌管理。

任何一家醫療機構獲利的情況都與醫療機構診療行為的規范程度具有正相關關系，而且任何一家機構存在不合理的診療行為都會損害其他醫療機構的利益，這樣也就相當于將所有的醫療機構整合成為統一整體，所有的醫療機構都可以針對其他的醫療機構進行內部監控，彼此形成相互監督、相互制約的命運共同體。

由于各個醫療機構之間屬于內部管理，所以內部的臨床路徑、技術難度、診療理念、藥品器械的使用信息更加的公開透明，也能夠提高內部監控的效果。