中醫的DRG支付該怎么做？

2021-03-15 10:04

目前國內DRG的分組邏輯歸根到底是采集西醫住院病案首頁的主要診斷編碼、主要操作編碼、年齡、性別、合并癥、并發癥等關鍵信息進行分組。

自國家醫保局統一頂層設計以來,確定了30個DRG試點城市,先后發布了《國家醫療保障DRG(CHS-DRG)分組方案》和《醫療保障疾病診斷相關分組(CHS-DRG)細分組方案(1．0版)》,DRG支付改革已正式駛入快車道。

各地級市醫保局目前基于國家CHS-DRG分組方案,結合本地數據生成了本地版本的DRG分組目錄,將在今年年開始在住院醫療部分按照DRG付費。

而所有中醫院開展的服務項目具有中醫的特色。中醫院重點特色項目(中醫及民族醫診療類七大類收費項目)屬于中醫臨床診療術語,在ICD-9中無對應編碼,導致該類診療類收費無法被DRG分組器所識別和讀取,如果沒有單獨的政策和措施,在DRG分組中將無法體現出中醫的特色,而且這些特色項目所在的DRG組,因為操作編碼未被讀取,相比較西醫院的病案,會顯得費用較高,未來將可能導致入組費用出現極值異常。

因此,DRG是西式產物,中醫難以適從。

經進一步研究發現,共有202條中醫及民族醫診療類項目在ICD-9中無對應編碼(見表1)。本文通過國家醫保局公布的618組DRG做了預測(見表2),發現中醫院較為集中的病組都是中醫特色項目開展較好的病種,如果未來各地級市醫保按照這樣的支付方式執行付費,中醫院將會有巨大的風險,更會深刻影響到中醫藥事業的發展。

表1 未被ICD-9讀取的中醫特色診療項目

表2 某省級中醫院預測收入降低TOP12DRG組

(入組病例數大于300例)

01國家重視中醫發展,正探索中醫的DRG支付

“中西醫并重”是自1997年起確立的衛生工作方針。深化醫藥衛生體制改革進程中,政府對中醫醫院(民族醫院)投入持續傾斜,統籌考慮中醫藥特點,建立有利于中醫藥特色優勢發揮的運行新機制,初步形成了包含中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院、中醫骨傷醫院、中醫專科醫院(不含中醫骨傷醫院)在內的中西醫結合醫藥衛生體制。

黨中央、國務院高度重視發揮醫保對促進中醫藥傳承創新發展的作用。2019年印發的《中共中央國務院關于促進中醫藥傳承創新發展的意見》明確提出“完善中醫藥價格和醫保政策”。

在此前出臺的醫改相關政策性文件中也都明確提出醫保鼓勵中醫藥服務提供和使用的政策措施,如2015年國辦印發的《關于全面推開縣級公立醫院綜合改革的實施意見》等文件明確要求“逐步擴大納入醫保制度的醫療機構中藥制劑、針灸、治療性推拿等中醫非藥物診療技術范圍”,2017年國辦印發的《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》明確提出“探索適合中醫藥服務特點的支付方式,鼓勵提供和使用適宜的中醫藥服務”。

在醫療服務價格方面,我國一貫重視支持中醫藥事業的繼承發展,明確要求各地在推進醫療服務價格改革的過程中,應重點提高包括中醫在內的技術勞務類醫療服務價格。“十三五”期間,各省份已設立中醫醫療服務價格100-300項不等,絕大部分省份上調了半數以上的中醫醫療服務項目價格。2019年12月,國家醫保局會同相關部門印發《關于做好當前醫療服務價格動態調整工作的意見》(醫保發〔2019〕79號),指導各地按照“設置啟動條件、評估觸發實施、有升有降調價、醫保支付銜接、跟蹤監測考核”的基本路徑,整體設計本省份動態調整機制。

在診療項目管理方面,國家層面采取排除法制定了基本醫療診療項目目錄,除了非疾病治療和輔助性治療等項目外,其余符合規定的治療性中醫診療項目可由醫療保險基金按規定予以支付。

2018年,國家醫保部門確定了130個按病種付費推薦病種,沒有排除對這些病種治療使用中醫方法,同時考慮中醫特點還專門提出了8個中醫特色病種,包括混合痔外剝內扎術、環狀混合痔切除術、高位復雜肛瘺掛線治療、肛周膿腫一次性根治術、肱骨干骨折手法整復術+骨折夾板外固定術、閉合性橈骨遠端骨折手法整復術+骨折夾板外固定術、鎖骨骨折非手術治療、髖關節骨折非手術治療等。

此外,國家醫保部門支持各地根據當地實際,逐步擴大中醫特色病種按病種付費范圍。目前在廣東、山東等省的一些統籌地區,中醫按病種付費開展較好,在保證醫療服務質量和水平的同時有效控制了醫保支出和患者負擔。

2019年9月,國家醫保局有關負責同志專門赴中國中醫科學院,與相關醫療機構代表、專家等開展座談,深入交流了中醫按病種付費的現狀和未來方向,并確定開展基于醫保支付的中醫優勢病種項目研究,在現有的工作基礎上深入研究,形成適應醫保管理需求的具有中醫優勢特色的病種分組方案,供有條件的地區選擇應用。

02攀枝花中醫DRG支付,從確定疾病范圍開始

國家醫保部門在制定完善各項基本醫療保險政策的過程中,十分注重支持和保護傳統中醫藥。各地也積極開展探索,發揮醫保在促進中醫藥傳承創新發展中的關鍵性作用,如有的地區降低中醫醫院報銷起付線,提高中醫藥服務報銷比例;有的地區遴選中醫優勢病種開展收付費方式改革試點,探索中西醫治療同病同費。

其中2020年7月份,攀枝花醫保率先實施按中醫療效價值付費,《攀枝花市按中醫療效價值DRG付費實施辦法(試行)》已經正式印發,標志著將DRG(按疾病診斷相關分組)醫保付費改革探索范圍向縱深推進,充分體現傳統中醫的價值。這也是攀枝花率先把傳統中醫住院治療納入到DRG付費改革范圍。

該實施辦法首批將外痔病、肛腸病(混合痔病)、骨折病、異位妊娠病屬未破損期等9個傳統中醫藥治療的病種按照療效對應DRG病組等值付費,支持發揮中醫藥治療部分疾病的獨特優勢,穩步推進以DRG付費為主的醫保支付方式改革持續深入。

這一做法體現中醫優勢,確定范圍。市內定點醫療機構具有開展中醫藥住院治療服務資質,遵循傳統中醫藥服務路徑治療同種疾病,中醫藥治療成本低于西醫治療成本并達到相同治療效果,可選擇按中醫療效價值付費,可確定為按中醫療效價值結合病組點數付費的病種,納入DRG付費結算管理。根據臨床及運行逐步擴大病種范圍。

堅持DRG付費,制定辦法。在發布的按療效價值付費病種范圍內,對醫療機構收治的符合相應診斷標準、住院治療遵循中醫藥服務特點、達到西醫治療同等療效的病種,實行中西醫同病同效同價,按療效價值付費結合DRG付費,對照醫療機構西醫治療相應DRG病組等量點數、系數,按“按月預付、年終清算”的方式進行結算,納入我市病組點數法付費一并支付。

明確臨床路徑,確保療效。嚴格把握收入院標準,明確中醫診斷及對應的西醫診斷,并根據病情采取相應的中醫辨病辯證治療、中西醫結合治療,實施辯證施護,規范化住院治療,按西醫治療綜合評價療效指標,達到臨床同等療效標準。同一次住院期間如中醫藥治療失敗轉西醫治療,則納入DRG付費。因中醫藥治療失敗再次入院治療的,已按療效價值付費撥付的點數予以全部扣減。

嚴格監督考核,合規運行。為了支持中醫藥服務發展,按療效價值付費的基礎是中西醫治療同病同效,確保醫療質量,確保治療效果,確保病人對治療效果做出“有效”的評判。通過嚴格病案質量管理,強化出入院指征考核,細化患者療效評判考核,對“分解住院”“掛名(床)住院”“不符合入出院指征住院”“高套點數”等量化考核獎罰點數指標,規范運行,逐步擴大和調整我市按療效價值付費病種,促進傳統中醫藥健康發展。

03各階段的不同方案,促進中醫DRG分組

中醫病案首頁數據標準化是 DRG分組結果客觀、真實、可靠的必要保證,中西醫手術操作、診斷編碼關聯工作是中醫院進行DRG改革的迫切需求,對中醫治法、病證是否能正確入組起到至關重要的作用。受限于國際疾病現代醫學及傳統醫學分類工作的進展,中西醫編碼尚未實現銜接一致,DRG付費不能充分體現中醫藥治療特點,阻礙了中醫DRG改革工作的進展。因此,我們提出3套不同的方案分別解決應急、短期目標、長期目標:

1．應急方案

針對中醫特色項目的特殊情況,考慮到醫保支付支付改革已經迫在眉睫,建議這部分項目可以繼續按照DRG分組,分組之后,針對分組中未讀取到的中醫特色項目,單獨支付,支付方式可以參考攀枝花市按中醫療效價值付費,或者單獨付費,但是相關的監管措施仍然必不可少,需要有良好的監督來優化臨床的行為規范。

考慮到中醫院的特殊情況,建議在付費時,將西醫院、中醫院單獨測算費用標準,更好體現中醫藥事業的獨立性。

2．短期方案

建議將中醫臨床診療術語第3部分:治法納入DRG分組,需要對HIS收費數據中的中醫特色項目進行補充編碼,應在國中醫藥醫政發〔2020〕3號文件中印發《中醫病證分類與代碼》和《中醫臨床診療術語》的基礎上,統一映射各地級市各個醫院的首頁數據,采集地級市過去3年的歷史數據,重新生成DRG分組,重新測算費用標準。

3．長期方案

因為中醫藥事業的特殊診斷方法,除了可以考慮納入治法,在長期方案中,建議將中醫臨床診療術語第1部分:疾病、第二部分:證候納入DRG分組,用中醫的體系來進行分組,是對中醫藥事業的真正復興。需要采集主病編碼、主證編碼等中醫住院病案首頁信息。

全文完,感謝您的耐心閱讀。

參考資料:

1．中醫DRG改革的探索系列(一)段秀秀中西醫編碼關聯的建立

2．國家中醫藥管理局國家衛生健康委員會關于印發《中醫病證分類與代碼》和《中醫臨床診療術語》的通知國中醫藥醫政發〔2020〕3號

3．國家醫療保障局關于政協十三屆全國委員會第二次會議第3141號(醫療體育類340號)提案答復的函醫保函〔2019〕179號

4．國家醫療保障局關于政協十三屆全國委員會第三次會議第4267號(社會管理類368號)提案答復的函醫保函〔2020〕97號

5．國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見國辦發〔2017〕55號

6．攀枝花醫保在全省率先實施按中醫療效價值付費