DRG付費(fèi)改革新進(jìn)展：即將進(jìn)入模擬運(yùn)行階段！

2020-07-01 17:04

昨日，國家醫(yī)保局為落實(shí)試點(diǎn)工作“三步走”目標(biāo)，指導(dǎo)各地規(guī)范DRG分組工作，制定發(fā)布了《醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS－DRG）細(xì)分組方案（1．0版）》（以下簡稱“CHS－DRG細(xì)分組”）。

分組方案通知要點(diǎn)包括以下四條：

1．應(yīng)用統(tǒng)一的CHS－DRG分組體系；

2．規(guī)范基礎(chǔ)數(shù)據(jù)使用和采集工作；

3．穩(wěn)妥推進(jìn)模擬運(yùn)行；

4．完善試點(diǎn)配套政策。

CHS－DRG分組體系為DRG支付方式改革設(shè)定“參考標(biāo)準(zhǔn)”

早在2019年10月國家醫(yī)保局就印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國家試點(diǎn)技術(shù)規(guī)范和分組方案的通知》正式公布了《國家醫(yī)療保障DRG分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范》（以下簡稱《技術(shù)規(guī)范》）和《國家醫(yī)療保障DRG（CHS－DRG）分組方案》（以下簡稱《分組方案》）兩個(gè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。
CHS－DRG技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的出臺(tái)，為醫(yī)保支付方式設(shè)定“參考標(biāo)準(zhǔn)”，打破了各地主流版本DRG “群雄爭霸”的局面。

此次“CHS－DRG細(xì)分組”對DRG分組方案進(jìn)一步細(xì)化，強(qiáng)調(diào)“各試點(diǎn)城市要參考CHS－DRG細(xì)分組的分組結(jié)果、合并癥并發(fā)癥／嚴(yán)重合并癥并發(fā)癥表（CC＆MCC表）、分組規(guī)則、命名格式等，制定本地的DRG細(xì)分組。根據(jù)實(shí)際情況，試點(diǎn)城市也可直接使用CHS－DRG細(xì)分組開展本地的DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)工作。”

加強(qiáng)信息系統(tǒng)改造，確保醫(yī)療資金各指標(biāo)真實(shí)準(zhǔn)確

CHS－DRG主要是針對住院患者的支付結(jié)算，是一種醫(yī)－保－患三方共贏的付費(fèi)方式。

一直以來，我國都是采取以“按項(xiàng)目付費(fèi)”為主的支付方式，而醫(yī)保都是按照醫(yī)院提供的服務(wù)項(xiàng)目來給醫(yī)院報(bào)銷，意味著付費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)全部由醫(yī)保承擔(dān)；而且，在以往，醫(yī)保管理部門對醫(yī)院行為缺乏有效監(jiān)管，使“重復(fù)檢查”“過度醫(yī)療”和“亂收費(fèi)”頻頻出現(xiàn)，加大了監(jiān)管難度，提高了醫(yī)療成本；再者，由于公立醫(yī)院壟斷和利益驅(qū)動(dòng)，從整體上浪費(fèi)了大量的醫(yī)保資金。因此，保障醫(yī)保基金的收支平衡，防止醫(yī)療費(fèi)用快速上漲帶來的基金“穿底”風(fēng)險(xiǎn)，確保醫(yī)療資金各指標(biāo)真實(shí)、準(zhǔn)確尤為關(guān)鍵！

“各試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理部門要協(xié)調(diào)病案、信息、財(cái)務(wù)等部門，做好有關(guān)數(shù)據(jù)來源的質(zhì)量控制，確保醫(yī)療保障基金結(jié)算清單各指標(biāo)項(xiàng)真實(shí)、準(zhǔn)確、可追溯。”加強(qiáng)信息系統(tǒng)改造，強(qiáng)化醫(yī)療保障基金各指標(biāo)項(xiàng)真實(shí)、可追溯是本次“CHS－DRG細(xì)分組”方案的重點(diǎn)。

DRG付費(fèi)改革即將進(jìn)入模擬運(yùn)行階段
“各試點(diǎn)城市應(yīng)在8月31日前向DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)技術(shù)指導(dǎo)組（以下簡稱“技術(shù)指導(dǎo)組”）提交評估報(bào)告，經(jīng)審核同意后方可開展模擬運(yùn)行階段的工作。”本次方案還強(qiáng)調(diào)模擬運(yùn)行中要不斷優(yōu)化完善細(xì)分組方案，DRG付費(fèi)模式改革正式步入正軌。

加強(qiáng)適應(yīng)DRG付費(fèi)特點(diǎn)的監(jiān)管體系研究
各地在模擬運(yùn)行中要進(jìn)一步明確相應(yīng)的政策措施：①制定完善有關(guān)權(quán)重調(diào)整、總額預(yù)算管理、結(jié)算清算等政策。②做好對照研究。比較DRG模擬付費(fèi)和現(xiàn)有付費(fèi)方式在基金支出、患者負(fù)擔(dān)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入和效益、醫(yī)療行為等方面的變化。③加強(qiáng)適應(yīng)DRG付費(fèi)特點(diǎn)的監(jiān)管體系研究，對可能出現(xiàn)的減少服務(wù)、高套分組、分解住院、推諉病人等行為制定針對性措施。

原人社部從2011年開始對醫(yī)保基金進(jìn)行總額控制，每年按照一定規(guī)則向醫(yī)院分配醫(yī)保報(bào)銷的額度，一旦額度用完，超支部分就由醫(yī)院支付。這種簡單粗放的總額控制方式，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)了大部分付費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)，在實(shí)踐中引發(fā)了醫(yī)院的反彈。最突出的是部分醫(yī)院出現(xiàn)推諉病人、分解住院等問題，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)以定額為理由選擇病人，因?yàn)榕鲁^定額就推諉重病患者；為了獲得多個(gè)定額，讓病人分解住院或是體檢住院；或者是使用到定額后要求病人出院，導(dǎo)致病人被頻繁轉(zhuǎn)院。這些行為都直接或間接地?fù)p害了參保人的利益，并造成了社會(huì)總成本和醫(yī)療資源的巨大浪費(fèi)！本次試點(diǎn)模擬運(yùn)行正是對這些問題進(jìn)行了針對性管理。