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電影《我不是藥神》結尾處，曹警官接程勇出獄，告訴他，現在印度格列寧已經沒有市場了，因為瑞士格列寧已經納入醫保。

藝術照進現實。2013年，江蘇省將格列寧等抗腫瘤治療藥品納入醫保基金支付范圍，從而慢粒白血病患者每年的醫藥費用從7萬多元降至不到2萬元。

內行看門道。《我不是藥神》中，慢粒白血病救命藥格列寧價格高昂，患者無力負擔，走極端者甚至將自殺作為最后解決方案。故事發生在2002年，彼時，距離我國城鎮職工的基本醫療保險建立近4年，已經覆蓋了大多數城鎮家庭。電影散場后，筆者陷入深思，在中國，醫保覆蓋從來都不應該只是廣度問題，深度之困更難解。

實際上，同樣的問題也存在于美國。與老牌歐洲國家“強福利”、富裕東南亞國家“大政府”不同，美國醫保體系以市場化方式運作，一張“廣而淺”的醫保大網在各州鋪開。大網之下，是數千億美元的漏網就醫賬單。本文將首先探討美國醫保覆蓋不足的問題，文末會介紹一些創新企業壓縮漏網賬單的有益嘗試。

美國醫保網絡已然相當完善

2010年，美國開始實行“平價醫療法案”（ACA），即所謂的“奧巴馬醫政”，美國前總統奧巴馬履行了競選時對窮人的承諾。ACA個人強制條款規定，所有美國公民都必須購買醫療保險，否則將需要繳納一筆罰款，除非因宗教信仰或經濟困難的原因而被豁免。從而，3000萬尚無醫保的美國公民也納入了醫保的覆蓋范圍。

實際上，ACA只是對美國醫保體系的補充。在美國，大多數人通過工作來參加單位集體醫療保險。在此基礎上，美國的醫療保險體系分別專門針對65歲以上老年人、窮人和殘疾人、兒童設置了Medicare、Medicaid和CHIP。

復雜的醫療保險體系基本上覆蓋了全美所有人，鮮有漏網之魚。

美國人就醫負擔仍然相當沉重

然而，一個來自美國破產法庭的數據打破了這種平靜美好。每年，全美有近120萬個家庭尋求破產保護，其中由于醫療費用導致的破產占申請量的62％。值得注意的是，60％醫療破產申請者擁有私人醫療保險，僅22％申請者未參保。

在美國，參保者每年需要繳納數千美元保險費，醫療費用發生時，還需要承擔免賠額、共付費、定額費等自付費用。這是醫保覆蓋不足的一個重要源頭。

以一個50歲美國籍男子為例。假設年收入為46100美元，他每年支付10585美元保險費，占年收入的22．9％。如果發生醫療費用，他還需要承擔最高6250美元的自付費，從而醫療負擔上升至36．5％。根據ACA，100％－400％聯邦貧困線者可以享受稅收抵扣和醫保補助。

按照2018年聯邦貧困線標準，此人符合條件。即便如此，這名低收入者的醫療負擔仍達18．6％。在統計上，“醫保覆蓋不足”有一些量化標準，個人每年發生自付醫療費用比率超過家庭收入10％是其中一種標準。

根據全美醫療支出調查（NMES）數據，1996年至2003年期間，在參加集體醫療保險的個人中，保險覆蓋不足的比例從14．2％增加到18．2％。另據英聯邦基金調查，2010年全美非老年人保險覆蓋不足率為32％。

圖片由動脈網根據NMES數據整理

就收入水平而言，低收入群里保險覆蓋不足比例最高，約為33．3％；就健康狀況而言，身體欠佳者保險覆蓋不足率為32．3％。

具體而言，39．1％的糖尿病患者、30．9％的高血壓患者和29．2％的精神疾病患者沒有得到足夠的醫療保險覆蓋，前述疾病是美國人種最常見的慢性病。

圖片由動脈網根據NMES數據整理

研究表明，保險覆蓋不足給參保人帶來的損害不光是財務，還涉及健康，甚至生命。在蘭德健康保險的隨機實驗中，保險覆蓋不足導致低收入的患重病參保者死亡風險增加了21％。此外，2007年的一項全美調查現實，29％高免賠額參保者和16％低免賠額參保者因費用而延遲或放棄護理。

ACA風雨飄搖，尚難解醫保覆蓋深度之困

文章開頭所提到的ACA，幫助美國人有效解決了不保險和欠保險問題，在客觀上卻加劇了保險覆蓋不足。一方面，監管當局允許ACA向獲得醫保補助的參保人要求共付費和免賠額。另一方面，ACA醫保計劃的承保比例本身較低。例如，青銅計劃涵蓋平均醫療費用的60％，白銀計劃涵蓋70％，承保比例最大的黃金計劃對醫療費用的平均涵蓋也僅為80％。

ACA被視為史上保障力度最大的醫改法案，由于增加了聯邦和州政府的財政壓力，從一開始就遭到很多方面的反對。

2012年6月，聯邦最高法院對共和黨起訴ACA違反憲法的案件做出判決。雖然支持了ACA的大部分內容，但認定聯邦政府以醫療補助撥款為威脅，要求各州擴大醫療補助覆蓋面的做法，是違憲的。

2017年，特朗普上臺后，主張廢除“奧巴馬醫政”。同年5月，美國眾議院通過替代“奧巴馬醫政”的新法案《2017年美國保健法案》（AHCA）。所幸的是，在參議院投票中，ACA的替代法案未被通過。“奧巴馬醫政”得以施行至今。

美國媒體做過一個統計，如果AHCA取代了ACA，到2026年，全美未參保人數將增加2300萬人。

圖片來自KFF官網

數千億級漏網賬單如何安放？這些嘗試值得關注

動脈網進行了一個粗略統計。以2018年為例，美國在職工作人員約為1．3億人，平均工資43460美元，假設經過人口結構加權后，需要個人負擔的醫療費用比率為10％，則全美一年醫保漏網賬單金額達5600多億。這個數字尚粗糙，但體量之大，足以引起人們重視。其實，美國已經有一些企業在嘗試壓縮這一賬單。

近日，在凱撒醫療和Village資本共同舉辦的“Health：US 2018計劃”上，有兩家初創公司在決賽階段勝出，其中一家是總部位于芝加哥的Advocatia。

動脈網了解到，“Health：US 2018計劃”是一項專門的風險投資計劃，旨在培養解決人口老齡化關鍵問題的早期公司。Advocatia向醫院提供工具，以幫助他們救助未參保和保險不足的病人，如讓患者了解其提供的財務援助政策。

Advocatia聯合創始人Laura Robbins認為，超過2800萬人沒有獲得充足的保險，其中1170萬人是有資格參加醫療保健計劃的，但他們沒有意識到。而后者正是Advocatia的目標人群。

Advocatia的解決方案由Benefit Triage、Benefit Text和InsurNav三個模塊構成。Benefit Triage是一個SaaS財務顧問平臺，可用于幫助識別患者醫保選項的財務援助，優化工作流程并提高所提供服務的報銷效率；Benefit Text是一個決策引擎，以短信文本方式與未參保或醫保覆蓋不足人群即時溝通，從而他們主動篩選可用項目；InsurNav則會嵌入醫院網站，讓醫生和患者更好地了解身邊的資源。

TCARE是與Advocatia一起進入“Health：US 2018計劃”決賽圈的另一個企業，總部位于威斯康星州麥迪遜，向全美數千萬家庭照護者（Family Caregiver）提供智能管理。TCARE的解決方案將家庭照護分成兩塊，即識別問題和提供資源，通過6個步驟來優化這一無償就醫行為。

圖片來自TCARE官網

其中，最關鍵的是第三步，即在家庭照護人員完成評估后，TCARE通過專門的算法確定最佳治療目標、社區支撐策略及專業醫療人員優先服務列表，從而讓專業醫療人員更好定位就醫需求，并整合資源。

MDSave總部位于納什維爾，由前國會大廈專業游說者（lobbyist）、美國田納西州前參議員Bill Frist的的技術系統管理員Paul Ketchel于2011年創立。

2013年，MDSave的網站正式推出，功能類似于Expedia的醫療保健版本，讓病人比較醫療程序并向醫療提供者保證幾乎立即付款。

圖片來自MDSave官網

患者需要做的就是輸入他們的位置、尋找他們需要的治療方法，并根據價格、鄰近度和醫生評分選擇最適合他們的治療方案。為了使用簡便，所有費用都捆綁在一起，因此患者不會收到大量包含意外費用的賬單。

在國際貿易中，獨立的貨幣政策、固定匯率制度和資本自由流動三者不可能同時發生，被稱為“不可能三角”，或“三元悖論”。在醫療服務供給中，“不可能三角”同樣存在，即提高醫療服務質量、增加醫療服務可及性和降低醫療服務的價格三者是無法兼顧的。

醫保從金融的角度增加了醫療服務可及性，卻產生了“廣而淺”的問題。未來，唯有技術的創新能夠打破醫療“不可能三角”。在前述三個案例中，我們看到，創新者嘗試利用互聯網技術、人工智能算法來壓縮醫保漏網費用。盡管成效還不可謂顯著，但畢竟在政策之外，為低收入者的就醫服務供給打開了新的思路。