病歷質量監測指標持續細化，借助智能工具加強管理成趨勢

2023-09-07 15:24

導讀

在院內部署CDSS等智能工具，將病歷質控關口前移至臨床。

在醫療質量全面提升的大環境下，病歷質量管理越來越受醫院重視，也成為醫療質量管理的重要抓手。繼《全面提升醫療質量行動計劃（2023-2025年）》發布后，各地相繼出臺全面提升醫療質量行動工作方案，將加強病歷質量管理，重點落實病歷內涵質量提升行動。同時，借助智能化工具完善管理體系已成為提升病歷質量的大趨勢。

各省將病歷質量監測指標進一步細化

近日，福建省和山西省相繼印發省級全面提升醫療質量行動工作方案（以下簡稱山西版《方案》和福建版《方案》）。兩省均在國家方案基礎上進一步細化和補充，其中福建提出29項具體措施，山西提出30項措施10個專項行動。

CDSreport發現，福建版《方案》和山西版《方案》在加強病歷質量管理方面均提出明確要求，并列出相應監測指標。例如，福建省在國家40個監測指標基礎上新增5個監測指標，其中4個涉及病歷質量；山西省則新增3個病歷質量相關監測指標。

部分地區全面提升醫療質量行動方案病歷質控監測指標對比

“病歷內涵質量提升”作為國家全面提升醫療質量行動計劃中的五大專項行動之一，在各地實施方案中占據了較大比重。其中，各地對“病案首頁主要診斷編碼正確率”與國家層面保持一致，將目標“到2025年末不低于90%”作為基礎要求。同時，各地針對病歷質量管理進行了細化。例如，黑龍江分別對病歷記錄的及時性、準確性和完整性提出了相關要求，明確了首次病程8小時完成率、全省CT/MRI檢查記錄符合率等指標的具體數值；內蒙古鼓勵通過加強信息化技術在病歷質控中的應用，查找和分析病歷質量問題，持續提高病歷內涵質量等。

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借助智能工具，將病歷質控關口前移至臨床

為提升病歷內涵質量，已有多家醫院引入智能化工具。其中，臨床決策支持系統（CDSS）已成為信息化建設必選項，實際應用中也發揮了顯著作用。以惠每CDSS為例，其可根據病歷書寫規范等要求，支持醫院自行維護規則庫，包括設置規則類型、生效科室、規則級別、規則邏輯等，快速構建起符合醫院實際的病歷質控規則庫。

基于CDSS的病歷質控系統還可對醫院住院環節的運行病歷、終末病歷的填寫進行事中監測與實時干預，不僅滿足書寫及時性、完整性等形式質控要求，同時也滿足書寫合規性、一致性等內涵質控的要求，提升終末病歷質量，為醫院電子病歷評級、醫院績效考核、病歷質量管理決策提供客觀數據和管理流程。

在醫生端，系統基于患者就診原因與診治過程，可對醫生書寫的病歷進行一致性、完整性、及時性、合規性進行全面檢查，實時提醒醫生修正書寫問題，形成事前質控。在質控端，質控人員可通過系統實時查看質控結果，快速完成質控工作并反饋給臨床醫生，也可通過或駁回醫生已反饋問題，形成事中質控。

基于以上功能，病歷質控關口可從事后前移至事中，不僅能夠提高病歷書寫的及時性、準確性和完整性，還可規范醫務人員診療行為，提升醫院醫療質量。

此外，在推動醫院高質量發展路程中，基于人工智能的CDSS往往能夠起到關鍵作用。例如，《電子病歷系統應用水平分級評價標準（試行）》中，五級及以上需要電子病歷滿足門診和病房查看、追溯病歷修改痕跡等；六級則要求醫院電子病歷系統提供實時在線數據核查和管理功能，業務處理過程中能夠依據數據庫提供審核功能，并及時向醫護人員提供信息反饋和提示，減少醫療差錯的概率等。因此，部署智能工具已經成為醫院提升醫療質量的必經之路。

【責任編輯：王惠】

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