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峰回路轉,腎動脈射頻消融再度受到關注

2014年是RDN行業的重要轉折點,行業信心受到重創,直到2020年,這個行業才重振元氣。

美敦力2015年開展了SPYRAL HTN-OFF MED新的一輪臨床試驗,2020年3月新的臨床試驗結果發表于《柳葉刀》雜志之上,將RDN再次帶回大眾視野

SPYRAL HTN-OFF MED臨床試驗在9個國家/地區的46個地點進行,招募了331例患者,其24小時平均收縮壓(SBP)在140至170 mm Hg之間。他們的平均年齡為53歲,男性為67%。大多數人患有肥胖癥,平均體重指數為31,約5%患有2型糖尿病。

臨床試驗的患者手術開展的三周前未服用任何降壓藥,患者被分為接受手術組和假手術組。其試驗有效性分析:3個月內血壓變化,P<0．001,診室血壓收縮壓降低了9．2 mmHg (假手術組降低2．5 mmHg),診室血壓舒張壓降低5．1 mmHg (假手術組降低1．0 mmHg)。

這組數據說明,在不依賴降壓藥物的情況下,單純應用多電極腎動脈射頻消融(RDN)能夠顯著降低患者血壓,這預示著RDN治療高血壓進入了新的篇章。

或許很多人會不解,美敦力新一期的臨床試驗看起來降低的血壓也并不高,為什么腎動脈消融的產品能夠多次獲得FDA頒布的突破性設備。

一位業內人士解釋道,是因為血壓每降低10 mmHg對于高血壓并發癥的減少有著很大的臨床獲益,數值看起來不大,但是對于高血壓患者來說,大大降低了心臟病發作、中風、心力衰竭和腎臟衰竭等高風險的并發癥發生的危險,所以手術帶來的血壓降低有著很大的臨床意義。

此外,RDN的降壓效果是“全天候”有效的,美敦力SPYRAL HTN-OFF MED臨床試驗的主導者Michael Bohm博士表示:“這些結果表明,RDN提供了一種替代傳統藥物的有效方法。并且這個降壓效果是24小時“全天侯”有效,尤其半夜至凌晨心腦血管事件高發的時段,避免了藥物起效慢,血藥濃度存在波峰波谷的不足,降低了臨床不良事件的風險。”

這項試驗對于腎動脈射頻消融行業來說有著里程碑式的意義。RDN行業也迎來了峰回路轉,全面開花的時期。

2020年,美敦力的Symplicity Spyral ? 腎臟去神經系統的“也終于獲得了FDA頒發的“突破性設備”。另外一大主要參與者ReCor Medical的產品Paradise?超聲波去神經系統也獲得了FDA頒發的突破性設備稱號。來自以色列的一家公司SoniVie的腎動脈超聲消融設備同樣也獲得了FDA的突破性設備稱號。

能量源控制是難點,超聲消融或將是未來趨勢

RDN系統的主要組成設備包括消融儀和消融導管。從技術難點上看,射頻消融儀的生產和能量源的控制是核心技術難點,舉例而言,神經消融的溫度需要控制在50℃左右,所以需要精準控制溫度變化。相比腫瘤消融來說,神經消融對于精準的控制、溫度的控制以及傳感器的反饋等技術條件要求更高。

在腎動脈消融這個領域,美敦力、Recor、SoniVie三家公司的產品都獲得了FDA授予的突破性設備,但是在技術路徑上存在著很大的區別。

最大的區別就是能量源的不同,美敦力采用的射頻消融,而Recor和SoniVie都是采用的超聲消融方式,除了主流的射頻消融和超聲消融作為能量源,還有來自冷凍消融作為消融能量源的方式。

一位投資人告訴動脈網:“從技術路徑上看,超聲消融應該是最理想的技術手段,超聲肯定是未來。在腎動脈的神經消融中,由于交感神經并不是完全貼合血管,所以消融要打到神經上,射頻消融的原理是通過阻抗來區分血管和神經。而超聲的滲透度和廣度會更好。但是從現在的技術條件來看,超聲消融目前來說要走的路還較長,而射頻消融目前相關研究較多,技術較為成熟,所以現在是RDN應用的主流。”

雖然現階段超聲消融這一技術還尚處于早期,但未來也有機會成為平臺型的技術。SoniVie除了將超聲神經消融用于治療難治性高血壓中,也有一款將微創超聲消融去神經術用于治療肺動脈高壓的產品。肺動脈高壓也是一種兇險但治療手段有限的疾病,未來這個領域的突破也值得期待。

國內有多家企業獲得融資,臨床試驗進展加快

RDN這一有爆發潛力的領域,國內也有創業公司開始布局,動脈網整理了國內外從事RDN產品研發的企業,國內企業有四家。

為什么會看好RDN賽道,一位投資人表示其實關注到RDN是因為從心臟電生理的角度,整個心血管介入賽道在去年都很火,心臟電生理也受到密切關注,但我們認為國內心臟電生理市場已經有幾家龍頭。我們發現除了心臟電生理外,RDN也有機會成為電生理市場的重要組成部分,并且還是一個藍海市場。

回顧RDN發展的過程,或許2014年的挫折對于整個行業來說并不算壞事,首先它讓整個行業更加重視臨床試驗中的臨床控制,也促進了RDN產品的優化。對于國產企業來說,美敦力的遭遇了“緊急剎車”給本土企業留下來追趕的時間,如今國內的RDN企業臨床試驗也在快速推進中,未來或許有機會和美敦力站在同一起跑線上。

國內的RDN企業也在不斷改良和創新,信邁醫療的腎動脈神經消融產品與其他產品不同的是添加了標測系統,在美敦力的腎動脈消融產品中,消融導管直接對腎動脈外的豐富的交感神經叢進行消融,而信邁醫療在嘗試利用標測產品精準定位腎交感神經。

腎動脈附近神經的消融降壓有效點占 70%,所以就算盲消也有一定的降血壓的效果,大部分企業的產品都是選擇了盲消,但信邁醫療認為標測后的精準消融能夠帶來更好的臨床效果,在臨床試驗中也得到了一定的驗證。

精準消融還是盲消,目前只有美敦力公布了臨床數據還尚無定論。未來,等到大規模的臨床研究驗證后將帶來更精準的結論。

魅麗緯葉吸取了HTN-3的經驗教訓,在設計理念、產品結構、試驗設計、操作流程上做了諸多改進和創新。智能化且具有貼壁反饋和消融終點反饋的射頻儀、獨特的網籃狀6電極的射頻消融導管成為他們的核心技術。

對于國內企業來說,現階段,如何實現射頻消融儀的生產以及臨床試驗的快速推進成為主要難點。

能量源裝備生產的技術壁壘較高,國內能生產的企業并不多。在心臟電生理消融領域,國內有微創電生理、四川錦江電子、惠泰醫療等四家企業可以生產射頻消融儀設備。也有RDN企業和心臟電生理企業合作生產射頻消融儀。

另一大難點則是臨床能力,包括臨床設計能力和臨床執行能力。RDN對于臨床設計的要求較高,要想實現RDN治療效果的最大化,不僅考驗產品,還需要考慮與藥品的搭配,臨床方案的設計。

從臨床執行能力上看,RDN的臨床試驗一半的假手術組,這給臨床入組帶來了一定的挑戰。

目前,國內尚有RDN產品上市,后期產品上市還要經歷大規模推廣過程讓市場逐步認可的過程。未來,我們預計國內市場上將上市多家的RDN產品,美敦力的RDN產品很有可能進入中國,Recor的產品未來也有可能借助其股東大冢集團進入中國。

未來上市接受程度如何,一位臨床專家表示:未來上市后,我們認為讓大家普遍去接受還是需要一個過程。比如房顫射頻消融器械從研發到普及也是經過十年二十年的時間,但總體來說我覺得還是比較樂觀的。

作者:楊雪