醫(yī)院如何從內(nèi)部防范騙保，助力醫(yī)保局使用基金的效率提升？

2020-04-29 11:25

4月27日，在中央全面深化改革委員會第十三次會議上，國家領(lǐng)導(dǎo)人多次強(qiáng)調(diào)醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”、“救命錢”，一定要管好用好。

會議還審議通過了《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》等多個重要文件，對規(guī)范醫(yī)保基金監(jiān)督管理，保障基金安全，提高基金使用效率，維護(hù)醫(yī)療保障相關(guān)主體合法權(quán)益起了推動作用。

但是，面對量大且誘人的醫(yī)保基金“蛋糕”，各種騙保事件也經(jīng)常發(fā)生。近年來，打擊欺詐騙保，維護(hù)基金安全，國家政策頻出。醫(yī)保“最嚴(yán)”監(jiān)管時代已經(jīng)來臨，醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何從內(nèi)控著手防范騙保風(fēng)險，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，從而助力醫(yī)保局使用基金的效率提升？

騙保事件頻出，國家打擊騙保“零容忍”

今年3月，國家醫(yī)保局公布了2019年法治政府建設(shè)年度報告，其中提到，在全國范圍內(nèi)組織開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理中，共處理違法違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)16．16萬家、定點(diǎn)零售藥店10．23萬家、參保個人3．31萬人，全國共計查處違規(guī)醫(yī)保資金115．56億元。

此外，國家醫(yī)保局還曾曝光三批24起騙保案例，全國有29個省份公開曝光了1200多起欺詐騙保典型案例。

從通報案例情況來看，欺詐騙保形式五花八門，無病當(dāng)有病治、編造病例虛假住院、惡意掛床虛增天數(shù)、串換藥品分解收費(fèi)、過度檢查小病大治；從涉案范圍來看，有患者、參保人員、醫(yī)護(hù)人員等個體，也有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店等單位。既有利用自身行業(yè)優(yōu)勢鉆制度空子的，也有明目張膽在醫(yī)保基金上“開口子”的．．．．．．

醫(yī)保基金是老百姓的“救命錢”，涉及千家萬戶，一分一毛都要用在刀刃上。對于欺詐騙保行為，國家堅決從嚴(yán)從重打擊，力求斬斷伸向醫(yī)保基金的黑手，用制度管好每一分“救命錢”。

除了《中華人民共和國社會保險法》、《中華人民共和國刑法》中有明確的騙保處罰外，醫(yī)保局也多次將打擊騙保列入重點(diǎn)工作。今年，胡靜林也曾表示會繼續(xù)開展專項(xiàng)打擊騙保行動。

在國家大方向的指引下，各省市紛紛開展“打擊欺詐騙保”集中宣傳和專項(xiàng)治理。4月以來，廣東、山東、四川、河南等多個省市醫(yī)保局，聯(lián)合相關(guān)部門在多地開展打擊欺詐騙保及醫(yī)保政策宣傳活動，營造全社會維護(hù)醫(yī)保基金安全的良好氛圍。宣傳的主要內(nèi)容是醫(yī)療保障基金監(jiān)管相關(guān)法律、法規(guī)及政策，欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報投訴獎勵的有關(guān)政策和辦法，公開曝光近期欺詐騙保典型案件。

盡管在目前的高壓態(tài)勢下，欺詐騙保行為得到一定遏制，但仍普遍多發(fā)，且主體多、環(huán)節(jié)多、行為隱秘性強(qiáng)，打擊治理欺詐騙保形勢依然嚴(yán)峻。為什么騙保行為屢禁不止？

“救命錢”淪為“唐僧肉”的內(nèi)在邏輯

我國存在欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為的原因，一是現(xiàn)有的醫(yī)療保險監(jiān)管制度不夠完善，部分人員法律意識淡薄，在各種誘惑面前容易產(chǎn)生趨利心理，從而出現(xiàn)欺詐騙保行為；

二是隨著基本醫(yī)療保險制度的使用和參保人員的增加，騙保人員的行為和方式不斷更新，其形式向著豐富化、隱蔽性方向轉(zhuǎn)變；

三是由于醫(yī)院的管理制度存在缺陷，監(jiān)管工作不到位，不能有效遏制不法行為的發(fā)生。

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