用大數(shù)據(jù)為醫(yī)保基金平穩(wěn)運行筑起護城河

2020-10-09 08:49

醫(yī)保基金作為百姓的“救命錢”，其收入與支出的變動時刻牽動著人們的心。

根據(jù)人社部、國家醫(yī)保局發(fā)布的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，在2014年，醫(yī)保收入9687億元，支出8134億元，隨后的幾年中，醫(yī)保壓力不斷增大。到2018年，醫(yī)保支出增速為22．08％，醫(yī)保收入增速為17．61％。兩條增速曲線交叉，醫(yī)保支出增速第一次超過了醫(yī)保收入增速。這也意味著如果任憑醫(yī)保基金如此發(fā)展，醫(yī)保支出將在2023年超過醫(yī)保收入，醫(yī)保基金運行開始收不抵支。

（醫(yī)保的收入與支出）

面對醫(yī)保基金困局，國家醫(yī)保局臨危受命。2018年5月31日，國家醫(yī)保局成立。醫(yī)保基金監(jiān)管是國家醫(yī)保局的重要任務。在此之前，醫(yī)保基金被非法套取和浪費，國家醫(yī)保局成立后通過打擊欺詐騙保、暢通舉報投訴渠道等一系列工作，規(guī)范醫(yī)保基金的運行。

據(jù)國家醫(yī)保局發(fā)布的《2019年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報》，2019年各級醫(yī)保部門共現(xiàn)場檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)81．5萬家，查處違法違規(guī)違約醫(yī)藥機構(gòu)26．4萬家，全年共追回資金115．56億元。醫(yī)保反欺詐以及基金平穩(wěn)運行的實際需求促使創(chuàng)新醫(yī)保基金監(jiān)管方式勢在必行。

醫(yī)保基金監(jiān)管3．0時代的痛點

關于醫(yī)保基金的監(jiān)管方式，可以劃分為三個階段。

2010年以前，以人工現(xiàn)場排查為主要手段的監(jiān)管方式屬于醫(yī)保基金監(jiān)管1．0時代。2010年以后，以信息化監(jiān)管為主要手段的方式屬于醫(yī)保基金監(jiān)管2．0時代。2015年以后，以大數(shù)據(jù)、人工智能為主要監(jiān)管手段的方式屬于醫(yī)保基金監(jiān)管3．0時代。

（醫(yī)保基金監(jiān)管方式發(fā)展變化）

2010年以前，是醫(yī)保基金監(jiān)管1．0時代。這個階段，監(jiān)管機構(gòu)通常使用抽查、人工現(xiàn)場排查等手段進行監(jiān)管。但是，人工稽查存在覆蓋率低、效率低、工作量大、追繳難度大、核查周期長等缺點，醫(yī)保控費效果有限。

2010年前后，隨著互聯(lián)網(wǎng)技術與信息化的發(fā)展，各地醫(yī)保部門開始試點使用信息化手段，醫(yī)保基金監(jiān)管進入2．0時代。相比于依靠人工監(jiān)管，信息化監(jiān)管方式稽核效率大大提升。但是，藥品濫用、偽造病歷、欺詐騙保等行為仍未緩解，事后追繳工作仍是難題，醫(yī)保部門繼續(xù)探索更加創(chuàng)新、合理的監(jiān)管方式。

2015年后，大數(shù)據(jù)、人工智能等技術逐漸在醫(yī)療領域應用，為醫(yī)保智能監(jiān)控提供了新思路，醫(yī)保基金監(jiān)管進入3．0時代。大數(shù)據(jù)、人工智能技術的應用，使醫(yī)保基金監(jiān)管的關鍵詞變?yōu)椤爸悄芫毣O(jiān)管、實時動態(tài)監(jiān)測、醫(yī)保全流程監(jiān)管”。依靠大數(shù)據(jù)技術與人工智能技術，監(jiān)管部門加強了對違規(guī)行為的識別能力、追繳能力、處罰能力。

多年來，醫(yī)保監(jiān)管方式的發(fā)展極為迅速，但同時也面臨著更迫切的需求。由于人口結(jié)構(gòu)變化，醫(yī)療水平提升，各類新型診療項目和手段快速迭代，醫(yī)保基金收支不平衡的壓力日益變大，迫切需要對醫(yī)保基金收支余情況進行實時監(jiān)控、趨勢預測，以支持醫(yī)保資源統(tǒng)籌安排。

這是一項具有較高專業(yè)性門檻的工作。太平洋醫(yī)療健康管理有限公司（以下簡稱“太平洋醫(yī)療健康”）相關專家示：“由于全國各地的醫(yī)保政策、參保水平、報銷范圍等大不相同，各地醫(yī)保基金監(jiān)管重點也有較大差異，屬地差異化較大。第二，醫(yī)保數(shù)據(jù)部署分散，參保人數(shù)據(jù)、收支統(tǒng)計數(shù)據(jù)、醫(yī)院數(shù)據(jù)等海量數(shù)據(jù)的整合銜接、共享共用存在專業(yè)和技術門檻。第三，各類政策的組合落地會對基金運行產(chǎn)生直接影響，如何精準有效量化政策變動對醫(yī)保基金運行產(chǎn)生的直接和長遠影響需要政策制定者及監(jiān)管部門統(tǒng)籌規(guī)劃。”

2019年2月26日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關于做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》，強調(diào)開展監(jiān)管方式創(chuàng)新試點，積極引入第三方力量，借助信息化建設構(gòu)建大數(shù)據(jù)智能化醫(yī)療費用監(jiān)管體系。

在此背景下，太平洋醫(yī)療健康作為中國太保在醫(yī)療健康領域的專業(yè)子公司，憑借中國太保服務國家醫(yī)改、參與醫(yī)保經(jīng)辦23年所積累的豐富經(jīng)驗和風控優(yōu)勢，入局醫(yī)保基金創(chuàng)新監(jiān)管領域。

太平洋醫(yī)療健康的先天優(yōu)勢和戰(zhàn)略考量

研發(fā)醫(yī)保基金運行大數(shù)據(jù)風控平臺，太平洋醫(yī)療健康經(jīng)過了多重考慮。

太平洋醫(yī)療健康相關負責人表示：“統(tǒng)籌醫(yī)保大數(shù)據(jù)基礎設施建設，將醫(yī)保數(shù)據(jù)集中在一個架構(gòu)下，并根據(jù)相應的規(guī)則進行系統(tǒng)化開發(fā)，有利于對醫(yī)保基金未來的籌資、風控、支出進行合理化設計，切實發(fā)揮醫(yī)保基金保障民生、服務民生的作用。”

多年來，中國太保以“保險＋服務＋科技”的方式全面參與國家多層次醫(yī)療保障體系建設。截至當前，中國太保在26個省市、超過90個地區(qū)承辦260余個政府合作醫(yī)保項目，太平洋醫(yī)療健康相關負責人表示，醫(yī)保經(jīng)辦正從“傳統(tǒng)出納型經(jīng)辦”向“管家型經(jīng)辦服務”演變，對醫(yī)保經(jīng)辦的精細化管理、醫(yī)保基金的智能化監(jiān)管提出更高要求，醫(yī)保基金控費、監(jiān)管是做好醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務的天然需求，與醫(yī)保基金管理部門的訴求不謀而合。

同時，大數(shù)據(jù)應用使商業(yè)健康保險、基本醫(yī)保在風控、服務等領域協(xié)同延伸，共同促進多層次醫(yī)療保障體系的建設，在統(tǒng)一的規(guī)則引擎和大數(shù)據(jù)模型的基礎上，基本醫(yī)保、商保的理賠審核也將更加精準智能；同時，對基本醫(yī)保數(shù)據(jù)的深度分析，也將對商保公司的產(chǎn)品研發(fā)、定價、理賠規(guī)則優(yōu)化等方面發(fā)揮長期性的價值。

醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務的實際需求、賦能商保的潛在技術價值、服務民生保障的社會使命，研發(fā)醫(yī)保基金運行大數(shù)據(jù)風控平臺對太平洋醫(yī)療健康來說，一舉三得。

中國太保二十余年的醫(yī)保經(jīng)辦經(jīng)驗使太平洋醫(yī)療健康在政府醫(yī)保管理、政策把握、基金監(jiān)管訴求等方面的理解更為深刻，太平洋醫(yī)療健康在醫(yī)保基金智能化監(jiān)管方面擁有先天優(yōu)勢。

在大數(shù)據(jù)研發(fā)方面，太平洋醫(yī)療健康持續(xù)創(chuàng)新應用。據(jù)介紹，太平洋醫(yī)療健康目前已累計完成192個數(shù)據(jù)科技類項目，覆蓋26省、45地區(qū)，自主研發(fā)50余個數(shù)據(jù)模型，其中34項獲得知識產(chǎn)權認證。除此之外，太平洋醫(yī)療健康還積極與科研單位、專業(yè)技術公司交流合作，整合資源、人力、技術優(yōu)勢，加強創(chuàng)新。

“希望將中國太保在過去二十多年所積累的技術經(jīng)驗進一步挖掘，為政府提供醫(yī)保基金監(jiān)管整體解決方案，為服務政府、服務民生輸出更高的社會價值。”在戰(zhàn)略考量和先天優(yōu)勢的支持下，太平洋醫(yī)療健康研發(fā)的醫(yī)保基金大數(shù)據(jù)風控平臺誕生。

醫(yī)保基金運行大數(shù)據(jù)風控平臺的三大核心功能：實時監(jiān)測、動態(tài)預測、決策支持

醫(yī)保基金運行大數(shù)據(jù)風控平臺創(chuàng)新構(gòu)建了近500個指標，以可視化圖表的形式實現(xiàn)了實時監(jiān)測、動態(tài)預警、精準預測與決策支持等功能，實時監(jiān)測醫(yī)保基金動態(tài)，分析預測醫(yī)保基金未來發(fā)展，輔助管理部門科學決策，助力醫(yī)保基金管理路徑科學化、精細化、智慧化，為醫(yī)保基金平穩(wěn)運行筑起“護城河”。

在實時監(jiān)測方面，醫(yī)保基金運行大數(shù)據(jù)風控平臺對基金收入、支出、結(jié)余等情況進行宏觀、中觀、微觀層面的實時監(jiān)測。管理人員可根據(jù)指標體系層層下鉆，精準定位風險點，并實現(xiàn)對醫(yī)保基金可支付月數(shù)、收支余情況的實時監(jiān)控預警。

在動態(tài)預測方面，太平洋醫(yī)療健康通過指數(shù)回歸擬合、時間序列擬合、多元線性回歸、決策樹擬合等多學科算法，對十幾億組數(shù)據(jù)進行深度建模分析。基于基金收支余動態(tài)預測模型，展示未來五年基金收入、支出、結(jié)余情況的發(fā)展趨勢，輔助醫(yī)保部門管控風險。

在決策支持方面，太平洋醫(yī)療健康將政策調(diào)整因素量化為結(jié)構(gòu)化的政策參數(shù)。太平洋醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)實驗室負責人表示：“一般醫(yī)保基金預測是通過歷年醫(yī)保基金支出來預測，但醫(yī)保基金支出受政策影響大，政策一旦發(fā)生變動將導致預測出現(xiàn)較大偏差。”因此，醫(yī)保基金運行大數(shù)據(jù)風控平臺在預先設定的預測模型基礎上，允許醫(yī)保基金管理人員自主輸入政策參數(shù)，平臺將根據(jù)模型算法及政策參數(shù)預測未來的就醫(yī)總費用及趨勢，從而使醫(yī)保基金支出預測更為精準，輔助醫(yī)保部門科學決策，合理統(tǒng)籌醫(yī)保基金。

目前，這一創(chuàng)新研發(fā)的醫(yī)保基金運行大數(shù)據(jù)風控平臺已經(jīng)在浙江衢州部署上線，衢州市于2019年被國家醫(yī)保局指定為醫(yī)保智能監(jiān)控示范點之一。今年8月，國家醫(yī)保局對17個示范點的建設情況進行了中期現(xiàn)場評估，衢州市示范點建設名列前茅。

太平洋醫(yī)療健康表示，未來將依托醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)研發(fā)能力及豐富的政府合作項目服務經(jīng)驗，拓寬大數(shù)據(jù)應用場景，持續(xù)整合發(fā)揮資源、人力、技術優(yōu)勢，數(shù)據(jù)驅(qū)動打造差異化競爭優(yōu)勢，服務民生，服務社會。

參考文獻：

動脈網(wǎng)：新醫(yī)改10年，盤點醫(yī)保控費發(fā)展歷程的四大轉(zhuǎn)變

作者：張靖