解密分組器：從“版本不一”到“一統天下”，醫保、醫院雙方效率提升

2020-04-28 11:00

CHS－DRG誕生，效率提升

針對上述問題，國家也從宏觀到微觀進行了多方面思考。在國家醫保局未成立以前，DRG在各地開展了積極探索，由于版本眾多，技術標準差異較大，運行情況和成效也有較大差別。

為此，國家醫保局組織形成專家團隊形成了醫保DRG支付方式改革分組標準與技術規范：2019年，國家醫保局啟動DRG國家付費試點（CHS－DRG），并于10月發布《國家醫療保障DRG分組與付費技術規范》和《國家醫療保障DRG（CHS－DRG）分組方案》，邁出DRG版本從分散無序走向統一規范的重要一步，標志著CHS－DRG進入正式落地實施階段，CHS－DRG“一統天下”新時代局面開始形成。

國家極力促成國內DRG分組器版本的統一，在一定程度上使醫保、醫院雙方的效率極大提升。主要體現在：

一是提高了編碼員的效率。在目前全民醫保的時代，醫保與醫院結算推行CHS－DRG，醫保定點醫院為了結算醫保資金，必須無條件按照統一編碼要求對接，相比于原來多DRG版本存在，各區域、各醫院標準不一的情況，編碼員在掌握CHS－DRG編碼規則后，就能較為從容的面對編碼問題，提高編碼員的工作效率；

二是提升了醫務人員的工作效率。各地區使用統一的疾病診斷編碼和手術操作編碼是分組和付費正確的基礎保障。CHS－DRG 使用國家醫保版《醫療保障疾病診斷分類及代碼（ICD－10）》和《醫療保障手術操作分類與編碼（ICD－9－CM－3）》等技術標準，方便各地實施CHS－DRG時進行轉換處理，提升了醫務人員的工作效率；

三是醫保支付效率也有所提升。CHS－DRG具有權威性高、兼容性強、實用性強的特點，是由國內研究DRG方面的知名專家，會同中華醫學會，以國家醫保版疾病診斷和手術操作編碼為基礎，融合當前主流DRG版本的優點形成的。醫保局按統一的此版本結算規則結算到醫院，避免了原來多版本共存，醫院情況不一，結算復雜繁瑣的情況，進而提升了醫保支付效率。

不過，分組方案雖然明確了CHS－DRG為全國醫療保障部門開展DRG付費工作的統一標準，包括26個主要診斷大類和376個核心DRG等，但也提到，各地方可根據各地患者的個體差異最終細分為600－800個DRGs，以滿足統一標準下的差異化需求。簡單來說就是，以CHS－DRG為“基”，以實際情況為“輔”。

所以，實施DRG付費后，各省市醫保、醫院雙方將進一步密切協作、共同努力、相向而行，按照國家統一確定的DRG相關標準，結合具體地市文化背景、政策環境、經濟水平等因素，進行本地化細化調整，再基于歷史費用和成本合理測算，實現醫保能承受、病人得實惠、醫院可持續的三方共贏的局面。

現在，為實現2020DRG模擬運行目標，各地正如火如荼的推進DRG支付改革，各地相關政策、管理模式等環節也在逐步完善。相信各省市醫保、各地醫療機構一定會找到最適合自己的分組器，減少入組偏差，最終推動改革的“齒輪”向前邁進。

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