10多個城市緊急開通在線問診醫保 互聯網醫療最大瓶頸在疫情期間打通
有信息系統在線結算，沒有系統事后結算
在疫情之前，建設了互聯網醫院的實體醫院尚且不多，支持在線問診醫保結算的更是少數。上圖城市中，銀川、杭州、溫州、衢州和江蘇、廣東部分醫院可實現醫保在線結算。
已將在線問診納入醫保但暫未實現在線結算的，醫保部門也在加速推進信息系統改造。
例如，2月14日天津市醫保局印發《關于在新冠肺炎疫情防控期間支持定點醫療機構開展互聯網診療服務的通知》。醫保部門將及時公布互聯網診療服務醫保結算管理接口規范，定點醫療機構按接口規范改造內部系統，也可對接“金醫寶”APP實現醫保在線支付。醫保部門及時改造醫療保障系統，實現互聯網申報醫療費用的審核、匯總、支付、轉財等線上業務與實體醫院線下業務區分。
江蘇在2月19日印發的《關于新冠肺炎疫情防控期間開展“互聯網+”部分醫療服務的通知》中也提到，鼓勵有條件的定點醫療機構先行先試，和當地醫保經辦機構密切配合，最大限度利用現有系統資源，以最快的速度進行系統改造，滿足“互聯網+”醫療服務人卡認證、診療服務和網上費用結算等相關功能需求。
但是，醫保結算涉及多方系統對接，包括醫保部門、醫院、藥店、患者信息等，比起能夠快速上線的發熱門診，工作量要大得多，并非所有醫療機構都能快速完成系統改造。
此時，部分地區的措施體現出“有條件要結算，沒有條件創造條件也要結算”的原則，即：不能快速完成系統改造的，可事后報銷。
江蘇省對信息系統短時間內不能實現結算的，由互聯網醫院需提供電子發票，患者可采取郵寄報銷、預約報銷、延時報銷等方式，完成費用結算。
浙江寧波直接規定，藥品費用由參保人員先期自費結算，在疫情結束后6個月內進行醫保報銷。四川大學華西醫院則在患者復診后進行線上記賬，事后到醫院辦理結算手續。
多地強調線上線下一致，復診首診一致
在具體實施環節，大多數地區強調患者線上線下的一致性，并且以公立醫療機構為主。
患者若要在線上復診并進行醫保報銷，必須是已在該醫療機構的線下門診有就診記錄，或者是責任醫師的簽約患者。也就是說，不能隨時、隨意更換就診醫院。
這個規定一方面參考了以往線下常用的慢病定點治療方式，另一方面，由于互聯網診療仍是新事物，各醫療機構只在自己首診處方的基礎上，給患者提供在線復診，也是規避風險的做法。
當然，最現實的原因還是源于醫保總額管理。國家醫保局在互聯網醫療醫保政策中，要求各級醫療保障部門“合理確定總額控制指標”。
天津政策已明確指出，互聯網醫院、互聯網診療平臺與其依托的實體定點醫療機構共用一個醫保額度管理指標，確定年初額度，此后結合參保患者就醫流向、醫療服務能力等因素，調整醫療機構間的醫保額度。銀川也有類似政策。
在此前提下，若醫院復診患者流動過大，醫保額度管理難度就會加大。
從這個方面來講，本醫院線下首診、線上復診，固然降低了醫療風險、也便于醫保管理。但一個重要的問題是，一些醫療機構暫無開通線上問診或結算的能力，那么這些醫療機構的患者就無法享受線上復診再到開方送藥這一系列的服務。
疫情防控的緊急情況下無法面面俱到，未來，要實現在線復診的普及或者醫療機構之間信息互通，才能最大程度惠及患者。
關于具體的報銷標準，銀川、杭州等地公布了比例，江蘇則規定線上、線下醫療服務實行同等的支付政策，與線下醫療服務執行相同的目錄、醫保支付類別和支付標準。
還有部分地區未明確公布醫保支付標準，按照國家醫保局的政策原則，大概率也是線上線下同等的支付政策。但診察費除外，按規定，公立醫療機構開展互聯網復診，由不同級別醫務人員提供服務，均按普通門診診察類項目價格收費，所以，線上線下執行的報銷標準也可能不一樣。
此外，多個地區都表示，疫情期間“臨時”將在線門診納入醫保結算，浙江寧波明確規定了時限是“疫情重大突發公共衛生事件三級及以上響應期間”。部分地區未明確這一措施的持續時長。
如果說以上大多是疫情期間的應急之舉，那么，目前互聯網醫療的醫保支付整體推動進程如何了？接下來我們看看各省市的政策進度。
半年內10余省市有政策突破
2019年8月30日，國家醫保局出臺《關于完善“互聯網+”醫療服務價格和醫保支付政策的指導意見》，確立了互聯網醫療服務項目、價格、醫保支付等的制定原則。醫療服務價格項目實行以省為主，國家、省和市三級管理。即：
國家醫療保障局負責規范立項原則、項目名稱、服務內涵、計價單元、計價說明、編碼規則等；
各省級醫療保障部門負責根據醫療技術發展和本地區實際，設立適用本地區的醫療服務價格項目；
地市級醫療保障部門受理收費立項申請，符合準入條件的，提交省級醫療保障部門集中審核決策；
目前為止，已有多個省市在上述環節有相應措施。我們匯總如下：
互聯網醫療醫保政策推進進度，來源：公開資料，動脈網制圖
已出臺醫保實施意見的省市
在國家醫保局出臺制定了互聯網醫療醫保指導意見后，已有7個省市制定了相應的實施意見，各自在整體原則基礎上，提出了一些新的舉措。
已出臺實施意見的省市，資料來源：各地醫保局官網，動脈網制圖
例如，山東、四川均提到要利用智能監控系統加強基金運行監控。采集定點醫療機構、參保人員等多維度的數據，進行智能監控，是規范在線診療行為、提升醫保監管效率的重要手段。
按照醫保立項規定，互聯網醫療服務項目應該滿足5個條件：
一是應屬于衛生行業主管部門準許以“互聯網＋”方式開展、臨床路徑清晰、技術規范明確的服務；二是應面向患者提供直接服務；三是服務過程應以互聯網等媒介遠程完成；四是服務應可以實現線下相同項目的功能；五是服務應對診斷、治療疾病具有實質性效果。
如果只是簡單患者咨詢、醫生建議，很顯然不滿足這些條件。完整的診療過程、規范的診療路徑，可能會成為監控的內容之一。當然，規范診療、智能監控的最直接目的還是騙保行為發生。
值得一提的是，天津的互聯網醫療醫保政策由天津市醫保局、天津市衛健委、天津市人社局聯合印發，在上述省市中，唯一一個提出了工傷保險的適用性。當互聯網診療服務與醫療保險、工傷保險支付范圍內的線下服務內容相同，且執行公立醫院收費價格的，向醫保局、人社局備案后，確定納入支付范圍，并按規定支付。
由于工傷保險有單獨的診療項目目錄，其支付范圍還包括康復等類項目，因此，天津這一舉措有可能增加互聯網醫療服務項目的種類。
已出臺項目價格的省市
已制定服務項目和價格的部分省市，資料來源：各地醫保局官網，動脈網制圖
在已有的政策框架下，四川、山東、遼寧等地已發布了部分互聯網診療項目及價格。除了常見病、慢病復診診察費之外，還包括多種遠程會診、診斷、監測的費用。
過去，遠程診療面臨大量設備閑置的問題。一方面，遠程會診受技術和網絡限制，若網絡不通常、出現卡頓，影響畫面傳輸，可能造成漏診誤診。另一方面，遠程會診在人員配備、設備維護、網絡資費等方面成本都比較大。還有一個原因就是醫保的支持了。
遠程診療涉及患者、邀請機構、被邀請機構三方，就涉及費用分配問題，四川在政策解讀中用詳細的案例做了說明。
例如，患者在線下當地醫院發起申請，通過互聯網平臺，邀請遠端大城市專家線上看病（遠程會診），只需向當地線下醫院交納相應費用。費用按受邀方醫院價格確定，兩家醫院之間各自收入多少，由醫院自行協商。假如患者在廣安市一家二甲醫院就診，申請成都市一家三甲醫院的專家進行遠程會診，患者只需按照三甲醫院“遠程會診”價格向廣安市二甲醫院交費即可。
目前已制定了遠程診療、遠程監測項目價格的省市，均將其納入了醫保支付范圍，只是支付標準還需各統籌區完善。
從國家醫保局出臺互聯網醫保政策至今的半年時間，前文提到已落實相應措施的區域中，大多數也是在互聯網醫療領域探索較早的地區。
此外還有福建省在國家醫保局政策出臺之前，于2019年8月初就已發布醫保支付政策，將遠程會診收費標準的30%納入醫保支付范圍，最高不超過90元/次，但遠程診斷（即遠程影像診斷、遠程病理診斷等）和互聯網醫院復診診查費暫未納入醫保支付范圍。
下一步，這些區域的實踐經驗將成為其他省市的重要參考。
五個趨勢展望
疫情期間，整個互聯網醫療行業開展大規模的咨詢、義診，進行了一次很好的用戶教育，醫院、醫生更加重視線上服務，各級衛生健康部門細化政策大力推動互聯網診療。
而已有的或臨時的醫保支付措施，促使在線問診完成了從醫到藥的整個過程，是對用戶習慣更深層次的培養，也是對行業更進一步的促進。
第一，盡管受信息系統對接限制，以及出于醫保基金運行安全的考慮，可通過互聯網醫院進行醫保結算的醫療機構，遠遠不及開通了發熱門診、新冠肺炎咨詢的醫療機構多。但如果在疫情期間，醫保的介入既能有序引導慢病患者合理就醫、預防線下交叉感染，又能提升醫療機構的患者管理效率，還能維持醫保基金的穩定運行，那么，臨時措施就有望成為長期政策。
第二，對于鼓勵醫療機構盡快完成信息系統改造的地區，醫保部門、醫療機構密切配合，效率提升，完善了在線醫保結算的基礎設施，未來仍可持續使用。
第三，疫情的發生，還可能使尚未完善相關政策的地區加快腳步。例如，安徽省醫保局相關負責人前往安醫大一附院互聯網醫院調研，表示互聯網診療對于緩解醫院門診服務壓力、方便群眾居家診療方面具有積極作用，將會認真對待醫院關于互聯網復診項目及接診立項的申請，盡快研究提出有關政策意見。
第四，雖然醫保政策整體上對公立醫院互聯網醫院的促進作用更大，但企業主導的平臺型互聯網醫院仍能在關鍵時刻承擔重任，從微醫的緊急馳援可看出，相關部門更加重視平臺型互聯網醫院的醫療資源整合作用，這是公立醫院難以做到的。
最后，無論是哪種類型的醫院，在醫保打通后，有更多患者、醫生、醫院使用在線復診，實際上是使行業整體有更大的社會價值與影響力。這是個水漲船高的過程，平臺型互聯網醫院能在其中更好地探尋盈利模式。
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