煙臺山醫院與惠每科技聯合上線的AI病歷內涵質控系統通過人工智能技術解決傳統病歷質控痛點，打造了膠東地區的數智化病歷質控標桿。

編輯/侯杰

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煙臺市煙臺山醫院始建于1860年，前身為法國天主教施醫院，是中國近代最早的西醫醫院之一，承載著市轄區及周邊區域百姓的核心診療需求。醫院始終將醫療質量視作立院之本、發展之基，深度對標公立醫院高質量發展要求，全速推進數智化轉型與醫療質量精細化管理。近日，醫院聚焦病歷內涵質量提升，與惠每科技合作上線基于AI大模型的病歷內涵質控系統，以“AI質控官”的形式助力醫院搭建覆蓋病案管理全場景數智化質控體系，依托人工智能技術破解傳統病歷質控痛點，全面夯實醫療質量根基，為膠東百姓提供更規范、更安全、更高效的診療服務。

破局傳統質控短板，補齊質控薄弱環節CDS REPORT ｜ PART 1

長期以來，傳統病歷質控依賴事后人工審核，存在監管盲區、時效滯后、內涵不足、效率低下等多項挑戰。近些年，隨著煙臺山醫院門急診量增大、診療節奏加快，醫院骨科、婦產科、神經內科等重點專科對精細化質控需求提升，以及DRG付費模式、電子病歷分級評價標準對管理質效的高標準要求，醫院亟須通過智能化方式應對現實挑戰。

本次上線的病歷內涵質控系統，緊扣醫院質控痛點與臨床應用場景重塑質控模式，旨在以數智化手段全面補足人工質控的先天不足。以全量智能巡檢替代人工隨機抽檢，實現無死角監管不留任何質控漏洞；將質控節點嵌入病歷書寫全流程，變事后整改為事中實時糾偏，從源頭阻斷缺陷產生；兼顧文書格式規范與診療邏輯、用藥合理性等深層內涵質控，精準捕捉人工易遺漏的專業問題；以AI自動化分析替代人工統計核驗，簡化繁瑣流程、降低人為誤差。

系統聚焦質控薄弱環節進行重點優化，同步打通住院、病案首頁質控全鏈條，助力醫院實現病歷質量穩步提升、核心醫療制度剛性落地，高效適配醫保支付方式改革與醫院等級評審要求，為醫療安全與合規運營提供堅實保障。

三大核心功能實現“書寫即質控”CDS REPORT ｜ PART 2

這套AI質控系統以DeepSeek大模型、NLP智能解析引擎及10萬+級權威醫學知識圖譜為核心技術底座，深度融合《臨床診療指南》《病歷書寫基本規范》等行業標準，緊密貼合醫院專科特色鮮明、住院文書繁雜的實際特點，針對呼吸、消化、胃腸外、乳腺等不同專科的診療邏輯與文書規范做專項優化，真正實現AI技術與臨床實操的深度融合，構建起全流程、全周期、全維度的智能質控能力。

1. 分級提醒精準糾偏

嵌入醫生書寫全流程，一級側邊欄靜默提醒、二級浮窗交互提醒、三級強制彈窗卡控，針對性攔截文書缺失、住院診療邏輯矛盾、危急值處理不當等問題，實現書寫即質控、簽名即監管，不干擾正常診療流程。

2. 內涵+形式雙維質控

毫秒級解析20余種病歷文書，核心實體識別率超95%，既核查時效性、完整性等格式規范，又精準識別用藥合理性、診療邏輯一致性等內涵缺陷，突破傳統“重形式、輕內涵”瓶頸。還可適配醫院多個省級重點專科的專業質控需求自定義質控規則。

3. 多級閉環剛性落地

建立“醫生-科室-院級-歸檔”四級質控閉環，AI自動定位缺陷、下發整改、復核驗收，全程留痕可追溯，推動醫療質量核心制度從“紙面”落到“臨床”。

制度落實與流程優化雙突破CDS REPORT ｜ PART 3

病歷內涵質控系統的全面投用，輔助煙臺山醫院逐步替代傳統病歷質控“人工查、手動核、滯后改”的低效模式，將數智化能力全面融入病歷管理全鏈條，既大幅解放醫護與質控人員的精力，又讓醫療質量核心制度剛性落地、診療流程全面提速，實現病歷質量管理效率、制度、流程三重維度的跨越式升級，適配醫院作為緊密型城市醫療集團精細化管理需求與煙臺市醫保結算政策。

質控效率大幅提升：在AI全量質控基礎上，質控員僅需對問題病歷進行復核，預計每日審核效率提升超過3倍，解決人工統計繁瑣、易出錯等問題。流程周轉全面提速：預計病歷歸檔時間縮短30%，使得診療數據上報更及時，首頁編碼等內容精準適配煙臺醫保DRG付費結算規則，以此降低醫保拒付風險。

核心制度剛性落地：深度集成惠每臨床決策支持系統（CDSS），深入醫生、科級質控員、院級質控員、資深專家等多個質控環節，徹底杜絕違規診療記錄，讓三級查房、會診、危急值處理等制度落地更規范、更到位。

數智賦能膠東區域醫療高質量發展CDS REPORT ｜ PART 4

在系統的輔助下，醫院目標實現全院病歷質量核心指標的突破性改善。例如將病歷缺陷率下降60%，提升病歷完整性、合規性、邏輯性；將病案首頁編碼準確率提升至95%以上，DRG入組精準度大幅提高；對照病案管理27項指標進一步提升病歷質量。在人工智能技術賦能下，預計每年醫院能夠沉淀超過百萬份高質量結構化病歷數據，為醫院臨床科研、學科建設、教學培訓提供堅實數據支撐，助力醫院在電子病歷評級、互聯互通測評中持續保持領先優勢。

本次病歷內涵質控系統的落地應用，不僅是醫院數智化建設的又一重要成果，更以標準化質控推動診療服務同質化，讓患者在不同科室、不同醫師處均能獲得規范的病歷記錄與診療服務，促進診療服務的均質化，提升患者就醫體驗。

未來，煙臺山醫院將持續深化AI技術在醫療質控、臨床決策、患者服務等領域的應用，不斷優化系統功能，以科技創新守護醫療質量安全，打造膠東地區數智化病歷質控標桿，為建設健康煙臺、保障人民群眾健康權益貢獻更大力量。

【責任編輯：晶晶】

【實習編輯：鐘莉蕓】

       原文標題 : 書寫即質控！“ AI質控官”賦能煙臺山醫院病歷質量持續提升