醫(yī)保賬戶(hù)改革破冰，職工醫(yī)保重大調(diào)整來(lái)了

2020-08-27 14:18

事關(guān)近3．3億人的職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)改革“破冰”大幕將啟。目前，我國(guó)職工醫(yī)保參保人數(shù)約3．29億人，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)累計(jì)結(jié)存8276億元。如何激活長(zhǎng)期沉淀在個(gè)人賬戶(hù)中的醫(yī)保資金，提高個(gè)人賬戶(hù)資金的使用效率，是新一輪醫(yī)保改革必須啃下的“硬骨頭”。
2020年8月26日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)（征求意見(jiàn)稿）》，公開(kāi)向社會(huì)征求意見(jiàn)。

醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)改革核心舉措

一

增強(qiáng)門(mén)診共濟(jì)保障功能

建立完善普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌保障機(jī)制，從高血壓、糖尿病等群眾負(fù)擔(dān)較重的門(mén)診慢性病入手，逐步將多發(fā)病、常見(jiàn)病的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)納入統(tǒng)籌基金支付范圍。普通門(mén)診統(tǒng)籌覆蓋全體職工醫(yī)保參保人員，支付比例從50％起步，隨著基金承受能力增強(qiáng)逐步提高保障水平，待遇支付可適當(dāng)向退休人員傾斜。針對(duì)門(mén)診醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，科學(xué)測(cè)算起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，并做好與住院支付政策的銜接。
由此可見(jiàn)，正在逐步擴(kuò)大由統(tǒng)籌基金支付的門(mén)診慢特病病種范圍，將部分治療周期長(zhǎng)、對(duì)健康損害大、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重的門(mén)診慢性病、特殊疾病醫(yī)療費(fèi)納入統(tǒng)籌基金支付范圍。過(guò)去認(rèn)為，門(mén)診通常是常見(jiàn)病、多發(fā)病，這些病負(fù)擔(dān)小，個(gè)人負(fù)擔(dān)得起，但現(xiàn)實(shí)并不是如此，門(mén)診疾病費(fèi)用不一定低，比如腫瘤的放化療、器官移植門(mén)診抗排異、白血病治療等，所花費(fèi)用往往比住院更高，負(fù)擔(dān)更重。

二

改進(jìn)個(gè)人賬戶(hù)計(jì)入辦法

科學(xué)合理確定個(gè)人賬戶(hù)計(jì)入辦法和計(jì)入水平，在職職工個(gè)人賬戶(hù)由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2％以?xún)?nèi)，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；退休人員個(gè)人賬戶(hù)原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度按所在地區(qū)改革當(dāng)時(shí)基本養(yǎng)老金2％左右測(cè)算，今后年度不再調(diào)整。
之前我們的職工醫(yī)保制度是，職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人賬戶(hù)。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人賬戶(hù)。劃入個(gè)人賬戶(hù)的比例一般為用人單位繳費(fèi)的30％左右，具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個(gè)人賬戶(hù)的支付范圍和職工年齡等因素確定。
調(diào)整統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)后減少劃入個(gè)人賬戶(hù)的基金，根據(jù)征求意見(jiàn)稿體現(xiàn)的改革思路，改革后的職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)現(xiàn)有的錢(qián)不變，當(dāng)期新計(jì)入個(gè)人賬戶(hù)的錢(qián)會(huì)“減少”，但“減少”部分是轉(zhuǎn)化為加強(qiáng)門(mén)診保障，用于支撐健全門(mén)診共濟(jì)保障。

三

規(guī)范個(gè)人賬戶(hù)使用范圍

從參保人本人擴(kuò)大到職工本人及其配偶、父母和子女，支付范圍擴(kuò)大為在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，并探索用來(lái)支付配偶、子女、父母參加居民醫(yī)保等個(gè)人繳費(fèi)。
2019年職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)累計(jì)結(jié)存已達(dá)8426億元。大量個(gè)人賬戶(hù)資金的沉淀也是一個(gè)值得關(guān)注的問(wèn)題，近年來(lái)，由于醫(yī)療費(fèi)用的高漲、老齡化的加劇以及報(bào)銷(xiāo)待遇的提高，多地醫(yī)保的統(tǒng)籌基金面臨著“穿底”的風(fēng)險(xiǎn)，卻有大量資金沉淀在個(gè)人賬戶(hù)之中或是被濫用，這一狀況不僅導(dǎo)致醫(yī)保的共濟(jì)功能受到了嚴(yán)重制約，同時(shí)也加大了制度的管理成本。
監(jiān)督管理方面，《征求意見(jiàn)稿》表示，嚴(yán)格執(zhí)行基金預(yù)算管理制度，加強(qiáng)基金稽核制度、內(nèi)控制度建設(shè)等。建立對(duì)個(gè)人賬戶(hù)全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)個(gè)人賬戶(hù)的使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。加強(qiáng)對(duì)門(mén)診醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，建立基金安全防控機(jī)制，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，確保基金安全高效、合理使用。

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