深化新醫改進行時，談三醫聯動與患者的四方利益協調

2020-07-30 15:08

DRG變量

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從現在到2025年、2030年，是新醫改深入進行、持續見效的關鍵時期。目前各項已有的、待發的、綜合或專項的改革措施將為新時期、新常態注入鮮明的改革底色，值得我們期待。

以全面探索推進藥耗集中采購、醫療服務價格改革、多元化醫保支付方式滲透、協助開展公立醫院薪酬制度改革等為抓手，醫保改革在新醫改中發揮的作用越大，但伴隨而來的矛盾也逐漸加深，勢必要遭遇阻力。

基于此，本文將逐一地分析“醫療和患者”、“醫療和醫藥”、“醫保和醫改”這三對之間的關系，嘗試披露沖突點、找準敏感點，為醫改進程中無可避免的利益碰撞，辨析平衡之道和發展動力。

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把醫療和患者放一起比，醫保怎么做？

醫保改革堅持以人民利益為中心，但又不能僅僅代表患者利益，必須要兼顧醫療服務供給方的合理利益、發展訴求。啟動醫療服務價格改革、推進多元化醫保支付方式、協助促進公立醫院薪酬制度改革，甚至包括全面探索推進藥品耗材集中采購，這一系列措施都必須、必然有利于重啟醫療行業回歸正軌、可持續發展，才不至于意義偏頗。

面對我國當前大而不強、堅而不實的醫療服務供給格局，醫保從戰略購買者地位出發，能為醫療供給和需求兩側的改革提供有用工具。

第一，通過跨越區域、城鄉的待遇傾斜支付及醫保精準扶貧，進一步完善社會保障的公平性。這使既有的醫療資源過度集中于大城市、中東部的趨勢受到限制，并為新規劃的區域醫學中心提供補短板的市場。

第二，通過醫保支付改革的結余留用安排，支持醫療服務價格調整、公立醫院薪酬制度改革并步走。在醫保多元化支付方式中，無論DRG、DIP等，都不能允許醫療機構再有長期漏洞可鉆。在藥品耗材帶金銷售現象江河日下的趨勢下，公立醫院必須落實做好薪酬分配的改革實惠，才能穩定隊伍。

醫保支付結余留用這把“柴”，比藥品耗材帶量采購留下的還旺、還正當些，待醫療服務價格分別調整到較合適、合理區間時，包括公立醫院在內的醫療衛生機構就更有底氣擁抱新醫改。

第三，醫保支付方式改革將推動醫療機構間的競爭和分化，使患者可從中真正享受到價值醫療。以教學醫院為例，在DIP、DRGs方式下，這些醫院將在可提供、有限的醫療服務中側重開展高附加值、高技術價值的項目，隨之并繼續加大科教資源投入。在其他跟隨競爭、輔助配合的醫療機構之間，也將彼此破壁競爭、相互模仿，將追求服務效益和管理效率作為生存必選，自主建設現代醫院、響應戰略購買者。

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醫療和醫藥，既有合作也有價格競爭

醫療行業和醫藥行業，在面對醫保改革時，必須趁早做好長期賽跑的心理準備。以國家醫保目錄準入談判“砍價器”、帶量采購機制“殺價”、持續高壓打擊欺詐騙保行為。常態化的醫保改革并非直接出于基金省錢、缺錢目的，不再僅僅滿足于原有機制、政策的簡單完善，是永不回頭地投入到多方聯動的政府治理重構戰略使命。

新醫改進程越深，碰撞的利益矛盾越激烈、難調和，就越存在更大不確定性。面對必然出現的各種質疑和阻力，醫保改革預期也主動或被動做利益權衡，甚至暫時隱忍，在多重利益間找動態平衡，在整體利益間協調穩妥。比如：在醫療服務價格調整（總體提高）與醫藥市場競爭價格（總體降低）間找到平衡點，平穩實現“騰籠換鳥”。

在我們看來，醫療服務價格調整將充分考慮按項目付費方式下醫療服務總體收費水平，這是歷史形成的水平，雖然在局部成本項目上反映價格畸形，但總體上承接著醫改效率改革的開始點。

從這一點以后，將區別看待醫療服務內的必要部分、非必要部分的合理程度。充分調整后的醫療服務價格既體現外部競爭，更反映內部能力，實現對真實、必要、可比的技術服務價值的支付。成熟定型的藥品集采制度也將從行政定價過渡到價格競賣，創新發揮“量價掛鉤”保持供給側競爭。

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醫保在新醫改下保持強韌突破力和定力

所謂強韌突破力，就是有理有據、斗爭到底。認為利益之間必有爭端，認清利益在縮小的空間中必然發生沖突，為利益爭端沖突尋找與改革方向最貼合效益、最可持續進行的解決方式。所謂定力，就是凝聚共識、堅韌不摧。在任何關鍵細節上，保持超脫于具體利益地位，嚴肅掌握自由裁量權，傾聽被改革對象的合理訴求，決不能被牽著鼻子走。

從目前已基本有效的改革經驗來看，我們可以總結出這些體會：一是改革要有利消除現狀中的不正當利益，同時給正當利益的獲得者提供可依賴的保障機制。二是成熟定型的改革經驗一定以人民利益為中心、盡力獲得利益博弈各方的發展共識和價值觀認可。三是堅持問題導向、目標導向、結果導向，特別是對改革階段結果及時有客觀理性評價。