已謀劃一年，金華APG點(diǎn)數(shù)法國內(nèi)首創(chuàng)門診打包支付

2021-02-07 11:20

2021年1月14日，浙江省金華市政府新聞辦舉行金華市深化醫(yī)療保障改革暨醫(yī)保門診全域推行“APG點(diǎn)數(shù)法”付費(fèi)新聞發(fā)布會，宣布由金華市醫(yī)保局聯(lián)合金華市財政局、金華市衛(wèi)生健康委出臺《金華市基本醫(yī)療保險門診付費(fèi)辦法（試行）》，在金華市全域推行門診“APG點(diǎn)數(shù)法”付費(fèi)改革。

這項改革是繼“DRG點(diǎn)數(shù)法”之后金華市在醫(yī)保支付方式上的又一創(chuàng)新試點(diǎn)，同時也被列入省級試點(diǎn)。那么，以APG點(diǎn)數(shù)法為代表的門診支付系統(tǒng)究竟是什么？國外的門診支付系統(tǒng)是如何運(yùn)行的？金華門診支付系統(tǒng)與先行者相比有哪些特點(diǎn)，又有哪些改進(jìn)空間？動脈網(wǎng)（微信號：Vcbeat）結(jié)合其他國家實踐及專家觀點(diǎn)，對此試圖進(jìn)行解讀。

已謀劃一年，金華APG點(diǎn)數(shù)法國內(nèi)首創(chuàng)門診打包支付

金華APG全稱為Ambulatory Patient Groups，直譯為門診病例分組。門診病例分組與逐漸為人熟知的DRG一樣，都是病例分組系統(tǒng)的一種。除此以外，病例分組系統(tǒng)中還有RUG（Resource Utilization Groups）、FRG（Functional Related Groups）和URG（Urgency Related Groups）等分組系統(tǒng)。

APG表格.jpg

常見的病例分組分類

它們的共性是將病例按照某種方式分組聚類，從而方便管理或支付。當(dāng)然，由于不同的分組標(biāo)準(zhǔn)，這些病例分組系統(tǒng)分別適用于不同場合。以DRG為例，其分類基礎(chǔ)是診斷和操作，因此，只有那些診斷和治療方式對病例資源消耗和治療結(jié)果影響顯著的病例，即短期住院病例才適合使用DRG作為風(fēng)險調(diào)整工具。

DRG的確對短期住院費(fèi)用上漲起到了很好的抑制作用。然而，這僅是整個醫(yī)療行為中的一部分。當(dāng)醫(yī)院發(fā)現(xiàn)住院費(fèi)用可以通過門診部分轉(zhuǎn)移后，門診費(fèi)用增長速度出現(xiàn)了遠(yuǎn)比自然增長（通貨膨脹、醫(yī)療科技進(jìn)步等）更高的增幅。針對門診費(fèi)用進(jìn)行支付的門診打包支付也就應(yīng)運(yùn)而生。

金華市此次試點(diǎn)發(fā)布會中就提到，“APG點(diǎn)數(shù)法”門診付費(fèi)改革實施前，門診醫(yī)療費(fèi)用未實施總額預(yù)算，按定點(diǎn)醫(yī)院、藥店實際發(fā)生費(fèi)用結(jié)算，導(dǎo)致門診費(fèi)用支出增長迅猛，門診醫(yī)保基金支出年增長率在20％左右，遠(yuǎn)高于DRG試點(diǎn)后住院醫(yī)保基金支出增長率。通過門診復(fù)合支付改革，有望將門診醫(yī)保基金年度支出增長率控制到10％以內(nèi)，與DRG形成閉環(huán)管理。

目前，門診打包支付的分組依據(jù)主要包括門診醫(yī)療服務(wù)的疾病類型、治療方式和費(fèi)用消耗。在金華市醫(yī)保局公布的《金華市基本醫(yī)療保險門診付費(fèi)辦法（試行）》（下文簡稱《試行辦法》）中，對金華市APG的分組進(jìn)行了說明。

根據(jù)《試行辦法》，金華APG主要根據(jù)臨床過程、資源消耗等相似程度，將同一患者在一個治療周期（目前暫定為一天）內(nèi)同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同主診斷的多個結(jié)算病例合并作為一個病例，通過聚類分組形成符合金華實際情況的APG分組。這些APG分組具體分為手術(shù)操作APG，內(nèi)科服務(wù)APG和輔助服務(wù)APG三類。

手術(shù)操作APG主要包括以手術(shù)為主（含麻醉、藥品等）的病例，如果其中包含重要檢查檢驗項目，這些項目需要另外分入輔助服務(wù)APG。在計算費(fèi)用時也是如此——手術(shù)相關(guān)費(fèi)用作為手術(shù)操作入組費(fèi)用，相關(guān)檢查檢驗費(fèi)用作為輔助服務(wù)入組費(fèi)用。

內(nèi)科服務(wù)APG則是以內(nèi)科藥物治療為主的病例。與手術(shù)操作APG一樣，如果其中包含重要檢查檢驗項目，相關(guān)檢查檢驗項目分入輔助服務(wù)APG。在計算費(fèi)用時，內(nèi)科藥物治療相關(guān)費(fèi)用作為內(nèi)科服務(wù)入組費(fèi)用，相關(guān)檢查檢驗費(fèi)用則作為輔助服務(wù)入組費(fèi)用。

輔助服務(wù)APG則是以檢查、檢驗為主的病例。如前所述，輔助服務(wù)APG包括了手術(shù)操作APG和內(nèi)科服務(wù)APG中的檢查檢驗項目。此外，輔助服務(wù)APG還包含門診診查費(fèi)、一般診療費(fèi)、需額外進(jìn)行補(bǔ)償?shù)暮牟募皣艺勁兴幍取Ｆ渲校瑖艺勁兴幐鶕?jù)藥品通用名成組，當(dāng)年新增國家談判藥則在次年起根據(jù)藥品通用名成組。

根據(jù)公開的信息，金華市早在2020年1月便開始了對門診支付的探索。早在2020年1月2日金華市基本醫(yī)療保險門診付費(fèi)改革工作部署會上，金華市醫(yī)保局便計劃實施通過門診按人頭付費(fèi)結(jié)合家庭簽約醫(yī)生付費(fèi)（“APG點(diǎn)數(shù)法”付費(fèi)）改革。

2020年5月，金華市醫(yī)保門診按人頭包干結(jié)合APG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)改革被列入浙江省級試點(diǎn)。這個當(dāng)時國內(nèi)首創(chuàng)，全國唯一的門診支付方式改革也是金華市醫(yī)保局組建以來獲得的第四項國家及省級試點(diǎn)。

到了2020年7月，金華市下屬東陽市已經(jīng)完成了歷史門診數(shù)據(jù)的第二輪分組結(jié)果反饋。通過對16家醫(yī)療機(jī)構(gòu)涉及各類門診醫(yī)療費(fèi)用總計3．94億元的141萬條數(shù)據(jù)進(jìn)行聚類分組，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局將東陽市級醫(yī)院APG分組分為761組，基層醫(yī)院分組347組。這也可以說明金華市全域針對門診支付的準(zhǔn)備工作在有條不紊地進(jìn)行中。

最終，通過對全市分組的綜合，本次金華市門診支付試點(diǎn)確定APG分組1391組，并通過利用大數(shù)據(jù)手段分析歷史門診病例數(shù)，合理測算各個病組的平均歷史費(fèi)用，形成醫(yī)保、醫(yī)院、患者三方認(rèn)同的支付標(biāo)準(zhǔn)。

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