解析丨對比DRG及DIP兩種醫(yī)保支付方式改革，均有哪些優(yōu)勢？

2022-03-21 16:24

一直以來，我國傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式是按項(xiàng)目付費(fèi)，根據(jù)診療過程中用到的所有藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用耗材，用多少結(jié)算多少，患者和醫(yī)保基金根據(jù)實(shí)際費(fèi)用分別承擔(dān)各自需要支付的部分。

這種醫(yī)保支付方式執(zhí)行起來相對容易，也較為符合過去我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制的實(shí)際情況。隨著人民群眾生活水平的不斷提高，看病就醫(yī)的剛性需求逐漸釋放，傳統(tǒng)支付方式的弊端也越來越明顯：容易滋生“大處方”、“大檢查”等過度醫(yī)療行為。這不僅造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，還讓參保人多花錢、醫(yī)保基金多支出。

為此，國家醫(yī)保局發(fā)布《DRG／DIP支付方式改革三年行動計(jì)劃》，《計(jì)劃》明確了從2022年到2024年底，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）／病種分值（DIP）支付方式改革工作，到2025年底，DRG／DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

那DRG／DIP支付方式有什么區(qū)別呢？可以通過下圖進(jìn)行簡單了解：

解析丨對比DRG及DIP兩種醫(yī)保支付方式改革，均有哪些優(yōu)勢？

醫(yī)保改革支付方式DRG／DIP的對比圖

所謂DRG付費(fèi)，即按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)。也就是說，按照疾病診斷、病情嚴(yán)重程度、治療方法等因素，把患者分入臨床病癥與資源消耗相似的診斷相關(guān)組。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)保按照相應(yīng)的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付。

DRG付費(fèi)始于上世紀(jì)80年代，目前有40多個國家將其應(yīng)用于醫(yī)保定價或基金預(yù)算，是世界公認(rèn)的較為先進(jìn)和科學(xué)的支付方式之一。國家醫(yī)保局成立后，在綜合地方主要版本的基礎(chǔ)上，形成了我國自己的支付版本CHS—DRG，具有融合兼容、覆蓋最全、編碼統(tǒng)一、臨床平衡、數(shù)據(jù)保證等特點(diǎn)，這也標(biāo)志著DRG在我國的施行從分散走向統(tǒng)一，逐步規(guī)范。

所謂DIP付費(fèi)，即按病種分值付費(fèi)，在總額預(yù)算機(jī)制下，根據(jù)年度醫(yī)保支付總額、醫(yī)保支付比例及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例的總分值計(jì)算點(diǎn)值，形成支付標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)每一病例實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化支付。

與傳統(tǒng)按項(xiàng)目付費(fèi)相比，DRG／DIP付費(fèi)是一種更科學(xué)、更精細(xì)的醫(yī)保支付模式，能夠幫助醫(yī)院在進(jìn)行費(fèi)用管理的同時，兼顧臨床發(fā)展。

（一）DRG的突出優(yōu)勢

1、制度優(yōu)勢。DRG在國內(nèi)外有許多典型經(jīng)驗(yàn)，起源于國外，對其名稱的認(rèn)識也很高。它是根據(jù)臨床解剖和治療類型的“粗略分組”，在一組之中可能有不同的治療方法。一是方便醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)院之內(nèi)比較同一病例組合不同治療方法的成本差異，鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)在保證質(zhì)量的前提之下，采用低資源消耗的治療模式。二是符合臨床按科室、按病種、按治療分類管理的思路，在臨床之上易于理解，有利于注重對異常病種群體的管理。

2、技術(shù)優(yōu)勢。首先，DRG分組使用前6位的ICD－10編碼，這些編碼更加詳細(xì)，疾病識別更加準(zhǔn)確，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼行為的調(diào)整也更加明顯。

其次，DRG側(cè)重于利用案例組合的成本數(shù)據(jù)來計(jì)算權(quán)重。在成本數(shù)據(jù)不完善的情況之下，除了采用歷史成本法之外，還采用作業(yè)成本法、疾病成本分類法等方法調(diào)整病例組合權(quán)重，可以消除一些不合理的診療對病種成本的影響，從而保證病例權(quán)重組合比較合理。

最后，預(yù)先確定的分組可以引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范患者診療之中類似診斷或手術(shù)病例的臨床路徑，提高組內(nèi)病例診療的同質(zhì)化程度，從而達(dá)到“同病同手術(shù)”的規(guī)范化診療目標(biāo)。

（二） DIP的突出優(yōu)勢

1、管理優(yōu)勢。Dip是中國最早的支付方式。一些地方要先行先試，適應(yīng)中國國情，立足于信息化、大數(shù)據(jù)廣泛認(rèn)知和應(yīng)用的實(shí)際情況，具有中國特色和時代特征。在總體規(guī)劃區(qū)實(shí)施dip，便于比較同一疾病組合在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療費(fèi)用差異，將有效促進(jìn)區(qū)域之內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)分工和健康競爭，有利于業(yè)務(wù)主管部門的考核和監(jiān)督。

2、技術(shù)優(yōu)勢。一是以大數(shù)據(jù)的概念為基礎(chǔ)，以疾病為支付單位和監(jiān)督分析對象，為促進(jìn)醫(yī)療保險精細(xì)化、科學(xué)化管理和購買增值醫(yī)療服務(wù)奠定了科學(xué)、堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

二是在初始階段，基本條件和分組技術(shù)方面的障礙較少。例如，dip分組使用ICD－10編碼的后四位數(shù)字，對代碼適應(yīng)性強(qiáng)，易于動態(tài)調(diào)整和擴(kuò)展。適用于統(tǒng)一編碼不完整、歷史病案數(shù)據(jù)質(zhì)量不高的地區(qū)，并有補(bǔ)充逐步提高數(shù)據(jù)質(zhì)量，能有效平衡臨床應(yīng)用與醫(yī)保支付的關(guān)系。

三是跨區(qū)域推廣及其在考核管理之中的借鑒作用較高。特別是由于分組是以大數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，公式和指數(shù)是分組的主要依據(jù)，對分組裝置沒有特殊的依賴性，便于監(jiān)管部門在控制質(zhì)量和成本方面發(fā)揮主導(dǎo)作用。

四是dip更具包容性。它承認(rèn)醫(yī)院過去的臨床診療習(xí)慣，更容易接受，落地阻力較小。醫(yī)院發(fā)展優(yōu)勢學(xué)科、應(yīng)用新技術(shù)的積極性較高。

隨著我國經(jīng)濟(jì)社會進(jìn)入高質(zhì)量發(fā)展階段，對醫(yī)保支付方式改革工作的評價標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該從數(shù)量升級為質(zhì)量。也就是說，在醫(yī)保基金略有結(jié)余的前提下，醫(yī)療資源配置明顯優(yōu)化，臨床診療水平顯著提高。我國要用差不多大的醫(yī)保盤子，辦好更多百姓尋醫(yī)問藥的事，大幅提升醫(yī)保資金的使用效率。

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